Vajinal Doğum

Vajinal doğum, doğal doğum sürecinin bir parçası olarak bebeğin doğum kanalından geçerek dünyaya gelmesini sağlayan fizyolojik bir süreçtir ve genellikle hem anne hem de bebek için en güvenli doğum yöntemidir. Özellikle yenidoğanın 37 ila 42 hafta arasındaki gebelik yaşında tam süreli olması durumunda, vajinal doğum hem anne hem de fetüs açısından en güvenli seçenek olarak kabul edilir. Operatif sezaryen doğumlarla ilişkili morbidite ve mortalitenin zamanla artması nedeniyle vajinal doğum sıklıkla tercih edilmektedir.

Tekil gebeliklerde vajinal doğumların yaklaşık %80’i spontan olarak tam süreli gerçekleşirken, %11’i preterm ve %10’u postterm doğum şeklinde meydana gelmektedir. Ancak, operatif doğum yöntemleri ve cerrahi doğum tekniklerindeki gelişmelerle birlikte spontan doğuma ulaşan hasta sayısının zaman içinde azaldığı ve doğum indüksiyonlarının giderek arttığı gözlemlenmiştir.

Doğum süreci üç evreden oluşur ve her evre özel bir yönetim gerektirir. Tüm evrelerde çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve bu durum, planlanan vajinal doğumun operatif sezaryene dönüştürülmesine yol açabilir.

Türkiye’de 2018-2023 yılları arasında toplam 6.161.976 doğum kaydedilmiştir. Genel sezaryen oranı %57,55 olup, toplam sezaryen operasyon sayısı 3.546.049 olarak gerçekleşmiştir. Primer sezaryen oranı %28,83 (N: 1.776.503) olarak belirlenmiştir. Ayrıca, kamu ve özel hastaneler arasında sezaryen oranları açısından belirgin farklılıklar olduğu ve özel hastanelerde sezaryen oranlarının kamu hastanelerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.

Tam süreli gebeliklerde, vajinal doğum için endikasyonlar arasında spontan doğum eyleminin başlaması veya amniyon ve koryon zarlarının yırtılması yer alır. Bunun yanı sıra, komplike gebelikler veya postterm gebelikler durumunda doğum eyleminin indüksiyonu gerekli olabilir ve bu da vajinal doğum için bir endikasyondur.

Spontan doğum eylemi olan kadınlar için yapılan literatür incelemeleri, şu kriterlerin sağlanması durumunda hastaneye yatırılmaları gerektiğini ortaya koymaktadır:

• Düzenli kasılmaların olması ve annenin dikkati ile odaklanmasını gerektirecek şiddette olması,
• Servikal incelmenin (%80 veya daha fazla) sağlanmış olması ve/veya servikal dilatasyonun 4-5 cm’ye ulaşması.

Ancak, doğum eylemine yakın olan bazı kadınlar düzenli kasılmalar hissedebilir ancak servikal incelme veya dilatasyon göstermeyebilir. Bu durumdaki hastalar, fetal kalp atım hızı ve kasılmaların tokodinamometre ile izlenmesinin ardından taburcu edilerek takibe alınabilir. Öte yandan, bazı kadınlarda servikal dilatasyon veya incelme mevcut olabilir, ancak yeterli spontan kasılmalar gelişmemişse, bu hastalar oksitosin kullanılarak doğum eyleminin hızlandırılması (augmantasyon) veya indüksiyon için hastaneye yatırılabilir.

Zarların yırtılması da vajinal doğum için bir endikasyondur. Anne tarafından ani ve bol miktarda sulu bir sıvı gelmesi şeklinde tarif edilebilir ve genellikle uterin kasılmalarla ilişkili olabilir. Ancak, her vajinal sıvı kaybı amniyotik sıvı değildir ve aşağıdaki yöntemlerle doğrulanabilir:

• Sıvının pH ölçümü,
• Mikroskobik incelemede “ferning” paterni (amniyotik sıvının eğrelti otu benzeri görüntüsü),
• Fetal fibronektin testleri,
• Amniyotik sıvı için nitrazin testi.

Tam süreli gebeliklerde zarların yırtılması, vajinal doğum için bir endikasyondur. Preterm erken membran rüptürü (PPROM) olan hastalarda ise yönetim, gebelik haftası ve anne-fetal faktörlere bağlı olarak değişir.

Bazı durumlar, doğumun zamanında gerçekleştirilmesini gerektirir, çünkü anne ve fetüs için doğum zamanlaması peripartum sonuçlar açısından kritik öneme sahiptir. Aşağıdaki durumlar, doğum eyleminin indüksiyonu ve vajinal doğum için önemli endikasyonlardır:

• Postterm gebelik (42 hafta 0 gün ve üzeri),
• Doğum öncesi membran rüptürü,
• Gestasyonel hipertansif hastalıklar (preeklampsi, eklampsi),
• HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme, trombositopeni),
• Fetal ölüm,
• Fetal büyüme geriliği,
• Koryoamnionit,
• Oligohidramnios,
• Plasental dekolman,
• Gebeliğe bağlı intrahepatik kolestaz ve diğer obstetrik endikasyonlar.

Belirli fetal prezentasyonlar, örneğin tam ayak gelişi , frank makat gelişi, komple makat gelişi ve kordon sarkması, acil sezaryen gerektirir.

Fetüsün malpozisyonuyla ilişkili patolojiler,

• Makat geliş
• Tam ayak geliş
• Arka mentum ile yüz prezentasyonu (face presentation with mentum posterior)
• Transvers duruş (transverse lie)
• Omuz prezentasyonu (shoulder presentation)
• Oksiput posterior durumlarında
• İkiz gebeliklerde, eğer ilk bebek makat gelişiyle ilerliyorsa
• Üçüz veya daha fazla sayıda gebelikler
• Yapışık ikizler (conjoined twins)
• Monokoryonik-monoamniyotik (tek kese) ikiz gebelikler
• Plasenta previa
• Plasenta akreata
• Uterus rüptürü öyküsü
• Aktif genital herpes enfeksiyonu

vajinal doğumu kontrendike eden durumlar arasındadır.

Göreceli Kontrendikasyonlar

Bazı durumlarda vajinal doğum denemesi yapılabilir. Örneğin, doğum sırasında alın geliş, spontan olarak yüz veya baş gelişine dönüşebilir, bu durumda vajinal doğum devam ettirilebilir.

Kategori II ve Kategori III fetal kalp atış paternleri gibi fetal hipoksi veya asidoz belirtileri içeren durumlar, kordon sıkışması veya tuzaklanmasını gösterebilir ve vajinal doğumdan kaçınılmasını gerektirebilir.

Sezaryen sonrası vajinal doğum (TOLAC) denemesi yapılabilir; ancak birden fazla sezaryen öyküsü, plasenta previa öyküsü veya fetüsün makrozomik olduğu cephalopelvik disproporisyon bulguları mevcutsa kontrendikedir.

Makrozomi durumlarında, anne diyabetikse 5000 gramın üzerindeki fetal ağırlık, anne diyabetik değilse 4500 gramın üzerindeki fetal ağırlık vajinal doğum için göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilir.

Doğumun tam süreli bir gebelikte gerçekleşen süreci üç aşamaya ayrılır.

Miad gebeliğin doğum eylemi üç evreye ayrılır.

• Birinci Evre (Servikal Dilatasyon ve Silinme Evresi)
• İkinci Evre (Fetal Doğum Evresi)
• Üçüncü Evre (Plasental Doğum Evresi)

Her evrenin yönetimi farklıdır ve her evrede yapılan muayene bulguları, planlanan vajinal doğumda kısa ve uzun vadeli komplikasyonları belirlemeye yardımcı olabilir. Bu komplikasyonlar arasında fetal distres, hipoksemi, kordon sarkması, plasental dekolman, uterus rüptürü, kalıcı sakatlık ve anne ve/veya fetüs ölümü gibi ciddi durumlar yer alır.

Birinci Evre (Servikal Dilatasyon ve Silinme Evresi)

Birinci evre, doğum sürecinin en uzun evresidir ve ritmik, ilerleyici uterin kasılmaların etkisiyle serviksin açılması (dilatasyon) ve incelmesi (efasman) gerçekleşir.

Bu evre iki alt evreye ayrılır:

1. Latent Faz:

   • Serviksin 0 cm’den 6 cm’ye kadar genişlediği erken doğum sürecidir.
   • Kasılmalar düzensiz olabilir ve servikal değişiklikler yavaş ilerleyebilir.
   • İlk doğumu olanlarda (nullipar) ortalama 6-12 saat, daha önce doğum yapmış olanlarda (multipar) 4-8 saat sürebilir.
   • Anne genellikle bu aşamada hala rahat edebilir ve evde kalabilir.

2. Aktif Faz:

   • Latent fazın bitiminden serviksin tam genişlemeye (10 cm) ulaşmasına kadar geçen süredir.
   • Hastadan hastaya değişmekle birlikte, 4 – 6 cm arası servikal açıklıkta aktif eylemin başladığı düşünülmektedir.
   • Bu evre daha hızlı ilerler:
     • Nullipar kadınlarda serviks saatte yaklaşık 1 cm,
     • Multipar kadınlarda ise saatte yaklaşık 1.2 cm genişler.
   • Kasılmalar daha düzenli, daha güçlü ve daha sık hale gelir.
   • 8 cm’den 10 cm’ye geçiş (geçiş fazı) en yoğun ve ağrılı aşamadır.

Efasman (Effacement) ve Dilatasyon (Dilation)

Efasman (Effacement – Servikal Silinme)

• Serviksin uzunluğunun kısalması ve incelmesidir.
• Hamilelik boyunca serviks yaklaşık 3-4 cm uzunluğundadır.
• Doğum yaklaştıkça serviks yumuşar ve silinmeye başlar.
• Efasman, yüzde (%) olarak ifade edilir:
  • 0% efasman → Serviks tamamen kalındır (~3-4 cm).
  • 50% efasman → Serviksin yarısı incelmiştir (~1.5-2 cm).
  • 100% efasman → Serviks tamamen silinmiş ve incelmiştir (~1 mm).
• Multipar kadınlarda efasman ve dilatasyon aynı anda olabilir, ancak nulliparlarda genellikle önce efasman gerçekleşir.

Dilatasyon (Dilation – Servikal Açılma)

• Serviksin genişleyerek doğum için açılmasıdır.

• Santimetre (cm) cinsinden ölçülür:

  • 1 cm → Hafif açıklık, erken evre
  • 4 cm → Aktif doğum başlangıcı
  • 6 cm → Latent fazdan aktif faza geçiş
  • 10 cm → Tam dilatasyon, doğuma hazır

• Dilatasyonun ilerlemesi:

  • Latent fazda yavaş ilerler (0-6 cm).
  • Aktif fazda hızlanır (6-10 cm).
  • 10 cm’ye ulaştığında serviks kaybolur ve doğumun ikinci evresi başlar (itme evresi).

Bu süreçlerin etkin şekilde izlenmesi için Bishop skoru ve tokodinamometri (kasılma monitörizasyonu) kullanılır.

İkinci Evre (Fetal Doğum Evresi)

İkinci evre, serviksin tam genişlemesinden (birinci evrenin sonu) fetüsün doğumuna kadar geçen süreyi kapsar. Bu evrenin süresi değişkendir ve dakikalardan saatlere kadar sürebilir. Bu sürenin uzunluğu, annenin doğum yapma sayısına (parite) ve anestezi için epidural kateter kullanılıp kullanılmadığına bağlıdır.

Fetal Duruş

Fetal uzun eksenin annenin uzun ekseniyle olan ilişkisine fetal duruş denir. Bu duruş longitudinal (uzunlamasına) veya transverse (enlemesine) olabilir.
Bazen fetal ve maternal eksen 45 derecelik bir açıyla kesişebilir, bu duruma oblik duruş denir. Oblik duruş kararsız bir pozisyondur ve doğum sırasında genellikle longitudinal veya transverse hale gelir.

Termdeki doğumların %99’undan fazlasında fetal duruş longitudinaldir.

Fetal pozisyonun transvers olmasına yatkınlık yaratan faktörler şunlardır:

• Multiparite (çok sayıda doğum yapmış olmak)
• Plasenta previa
• Hidramnios (amniyotik sıvının fazla olması)
• Uterin anomaliler

Bu evrede üç önemli klinik parametre değerlendirilmelidir:

1- Fetal prezentasyon:

Fetüsün doğum kanalına giren ilk vücut kısmıdır. Yani fetal vücudun doğum kanalına en yakın olan veya doğum kanalında en önde yer alan kısmıdır. En yaygın olanı, başın oksiput (verteks) kısmıdır. Bu kısım vajinal muayene sırasında serviksten hissedilebilir.

Fetal duruşa bağlı olarak prezentasyon şu şekilde değişir:

• Longitudinal duruşta,
  • Baş (sefalik) prezentasyon → Fetal baş doğum kanalına en yakınsa
  • Makat (breech) prezentasyon → Fetal pelvis doğum kanalına en yakınsa
• Transvers duruşta,
  • Omuz prezentasyonu → Fetal omuz doğum kanalına en yakınsa

Sefalik Prezentasyon 

Sefalik prezentasyonlar, fetal baş ve vücudun birbirine göre konumuna göre sınıflandırılır.

Fetal vücut duruşuna göre farklı sefalik prezentasyonlar:

• (A) Vertex prezentasyonu → Fetal baş tam fleksiyonda
• (B) Sinciput prezentasyonu → Ön fontanel (bregma) doğum kanalına yakın
• (C) Brow (alın) prezentasyonu → Baş kısmen ekstansiyonda
• (D) Face (yüz) prezentasyonu → Baş tam ekstansiyonda

Fetal baş ne kadar az fleksiyonda olursa, prezentasyon da o kadar distosik hale gelir.

• Normalde, fetal baş keskin bir şekilde fleksiyona gelir ve çene göğüsle temas eder.
• Oksipital fontanel doğum kanalına en yakın bölgedir ve bu prezentasyona verteks veya oksiput prezentasyonu denir.
• Daha nadiren, fetal boyun belirgin şekilde ekstansiyona gelir ve oksiput ile sırt temas eder. Bu durumda yüz doğum kanalına en yakın bölgedir ve buna yüz prezentasyonu denir.

• Fetal baş, bazen bu iki uç pozisyon arasında olabilir:
  • Kısmen fleksiyonda, ön fontanel (büyük fontanel, bregma) doğum kanalına en yakınsa sinciput prezentasyonu oluşur.
  • Kısmen ekstansiyonda, alın doğum kanalına en yakınsa alın prezentasyonu oluşur. Sinciput ve alın prezentasyonları genellikle geçicidir.

Sinciput prezentasyonu, doğumda fetüsün başının orta derecede ekstansiyonda (geriye doğru bükülmüş) olduğu bir baş gelişidir. Bu prezentasyon, verteks (tepe) prezentasyonu ile brow (alın) prezentasyonu arasında bir ara formdur.

• Doğum ilerledikçe, sinciput prezentasyonu genellikle verteks prezentasyona, alın prezentasyonu ise yüz prezentasyona dönüşür.
• Bu dönüşüm gerçekleşmezse, distosi (zorlu doğum) gelişebilir.

Fetal Prezentasyonun Değişimi

Termdeki fetüsler genellikle verteks prezentasyonunda doğar.
Bu durum, uterusun piriform (armut şeklinde) yapısından kaynaklanır.

• Fetal baş, makat bölgesine kıyasla daha büyüktür.
• Ancak fetal pelvik kutup (makat ve fleksiyondaki ekstremiteler) daha hacimli ve hareketlidir.
• Sefalik kutup sadece fetal baştan oluşur, bu da onu doğum kanalına daha uygun hale getirir.

Yaklaşık 32. haftaya kadar, amniyon kesesi fetal kütleye kıyasla geniştir ve fetüs uterus duvarları tarafından fazla sıkıştırılmaz. 32. haftadan sonra, fetüs büyüdükçe amniyon sıvısının hacmi azalır ve uterus duvarları fetüsle daha yakın temas eder.

Eğer fetüs makat gelişiyle ilerliyorsa,

• Geniş ve hareketli pelvik kutbunu (podalik kutup), uterusun fundus kısmında kullanmak için genellikle baş aşağı pozisyona döner.
• Gestasyonel yaş arttıkça makat prezentasyonu azalır:
  • 28. haftada %25,
  • 30. haftada %17,
  • 32. haftada %11,
  • Termde %3.

Hidrosefalik fetüslerde makat prezentasyonunun daha sık görülmesi, bu teoriyle uyumludur. Çünkü büyük fetal baş (sefalik kutup) daha fazla yer kapladığı için pelvik kutup fundusa yönelir.

Makat Prezentasyonu (Breech Presentation)

Fetüs makat geliş gösterdiğinde, üç genel konfigürasyon vardır:

1. Frank makat geliş (Frank breech)
2. Tam makat geliş (Complete breech)
3. Ayak geliş (Footling breech)

Makat prezentasyonu, fetüsün normal şekilde dönmesini engelleyen bazı durumlardan kaynaklanabilir.

• Örneğin, uterin kaviteye doğru çıkıntı yapan bir septum normal versiyonu engelleyebilir.
• Fetal duruşun özellikleri, özellikle frank makat gelişte görülen omurga ekstansiyonu, fetüsün baş aşağı dönmesini önleyebilir.
• Plasentanın alt uterin segmente implante olması, normal intrauterin anatomiyi bozabilir ve makat gelişe neden olabilir.

Fetal Duruş veya Postür (Fetal Attitude or Posture)

Gebeliğin son aylarında fetüs, fetal duruş olarak tanımlanan kendine özgü bir pozisyon alır.

Genel olarak, fetüs rahim boşluğuna uyum sağlayarak oval bir kütle oluşturur.

• Fetal sırt belirgin şekilde konveks (kambur) hale gelir.
• Baş keskin bir şekilde fleksiyona gelir, çene göğüsle neredeyse temas eder.
• Uyluklar karın üzerine fleksiyona gelir.
• Bacaklar dizlerden bükülür.
• Tüm sefalik prezentasyonlarda, kollar genellikle göğüs üzerinde çaprazlanır veya vücuda paralel hale gelir.
• Göbek kordonu, kollar ve alt ekstremiteler arasında kalan boşlukta yer alır.

Bu tipik postür, fetal büyüme şekli ve rahim boşluğuna uyum sağlaması nedeniyle ortaya çıkar.

Fetal duruşta anormal durumlar, fetal başın fleksiyondan ekstansiyona geçtiği durumlarda görülür.

• Vertex prezentasyondan yüz prezentasyona doğru ilerledikçe, fetal baş giderek daha fazla ekstansiyona gelir.
• Bu değişim, fetal omurganın şeklinin konveks (fleksiyon) yapıdan konkav (ekstansiyon) hale dönüşmesine neden olur.

Fetal Pozisyon (Fetal Position)

Pozisyon, fetal prezentasyonun belirlenen bir referans noktasının doğum kanalının sağ veya sol tarafıyla olan ilişkisini tanımlar.

Bu nedenle, her prezentasyon için iki farklı pozisyon olabilir:

• Sağ (Right – R)
• Sol (Left – L)

Fetal oksiput (başın arka kısmı), çene (mentum) ve sakrum belirleyici noktalardır:

• Vertex prezentasyonunda → Oksiput (O) belirleyici noktadır.
• Yüz prezentasyonunda → Çene (Mentum – M) belirleyici noktadır.
• Makat prezentasyonunda → Sakrum (S) belirleyici noktadır.

Bu belirleyici nokta, doğum kanalının sağında veya solunda olabilir, bu yüzden şu şekilde kısaltmalar kullanılır:

• LO (Left Occipital) ve RO (Right Occipital)
• LM (Left Mental) ve RM (Right Mental)
• LS (Left Sacral) ve RS (Right Sacral)

Prezentasyon ve Pozisyon Çeşitleri

Daha kesin bir yönlendirme için, fetal prezentasyonun belirli bir bölgesinin, anne pelvisinin ön (anterior), enine (transvers) veya arka (posterior) kısmıyla olan ilişkisi de dikkate alınır.

Sağ (R) veya sol (L) pozisyondaki prezentasyon, üç farklı yöne bakabilir:

• Anterior (Ön – A)
• Transvers (Enine – T)
• Posterior (Arka – P)

Böylece, her üç temel fetal prezentasyon için altı farklı varyasyon vardır.

Örneğin, oksiput prezentasyonunda, fetal prezentasyon, pozisyon ve varyasyon şu şekilde kısaltılabilir:

• LOA (Sol Oksiput Anterior – Left Occiput Anterior)
• LOT (Sol Oksiput Transvers – Left Occiput Transverse)
• LOP (Sol Oksiput Posterior – Left Occiput Posterior)
• ROA (Sağ Oksiput Anterior – Right Occiput Anterior)
• ROT (Sağ Oksiput Transvers – Right Occiput Transverse)
• ROP (Sağ Oksiput Posterior – Right Occiput Posterior)

Vertex prezentasyonlarının yaklaşık üçte ikisi LO (sol oksiput) pozisyonundadır, geri kalanı ise RO (sağ oksiput) pozisyonundadır.

Omuz Prezentasyonu (Shoulder Presentation)

Omuz prezentasyonlarında, fetüsün akromion (skapula, omuz kemiği), maternal pelvis ile ilişkilendirilmesi için referans noktası olarak kullanılır.

• Fetüsün sırtı ve omuzu anterior veya posterior, ayrıca superior veya inferior olabilir.
• Klinik muayene ile omuz prezentasyonunun çeşitli alt tiplerini kesin olarak ayırt etmek zor olduğu için, tüm transvers duruşlar (transverse lie) basitçe “omuz prezentasyonu” olarak adlandırılır.
• Bir diğer kullanılan terim “transverse lie (enine duruş)” olup, sırtın yukarı (back up) veya aşağı (back down) olması önemlidir.
• Bu ayrım, sezaryen doğum için kesi tipini belirlemede klinik olarak önem taşır.

2- Fetal istasyon:

Fetal baş ile anne iskiyal (oturga) dikenleri arasındaki ilişkiye göre değerlendirilir. Derecelendirme -5 ile +5 arasında yapılır; 0 istasyon, fetal başın anne iskiyal dikenleriyle aynı seviyede olduğunu gösterir.

Fetal Prezentasyon ve Pozisyonun Tanısı

Fetal prezentasyon ve pozisyonun tanısında çeşitli yöntemler kullanılabilir:

• Abdominal palpasyon (karın muayenesi)
• Vajinal muayene
• Auskültasyon (fetal kalp seslerinin dinlenmesi)
• Şüpheli vakalarda ultrasonografi (sonografi)
• Nadir durumlarda, direkt radyografi (plain radiographs), bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir.

Abdominal Muayene ve Manevra

Leopold manevraları, longitudinal duruşa sahip ve sol oksiput anterior (LOA) pozisyonunda bulunan bir fetüs üzerinde uygulanmaktadır.

Leopold Manevraları

Birinci manevra, fetal kutbun (sefalic veya podalik) uterin fundusta olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.

• Makat (breech) geliş, büyük, nodüler bir kitle gibi hissedilir.
• Baş (cephalic) geliş, sert, yuvarlak ve daha hareketli olup balotman (ittirildiğinde geri hareket etme) hissi verir.

İkinci manevra, fetal duruş belirlendikten sonra yapılır.

• Avuç içleri annenin karnının iki yanına yerleştirilerek hafif ancak derin basınç uygulanır.
• Bir tarafta sert ve dirençli bir yapı hissedilir—bu fetal sırt
• Diğer tarafta düzensiz, küçük ve hareketli yapılar hissedilir—bunlar fetal ekstremiteler
• Sırtın anterior, transvers veya posterior yönelimde olup olmadığı belirlenerek fetüsün oryantasyonu (yönü) saptanır.

Üçüncü manevra, bir elin başparmak ve parmaklarıyla annenin simfizis pubis üzerindeki alt karın bölgesinin kavranmasıyla yapılır.

• Eğer prezentasyon kısmı pelvise girmemişse, genellikle hareketli bir kitle (baş) hissedilir.
• Baş ile makat arasındaki fark, birinci manevradaki gibi belirlenir.
• Eğer prezentasyon kısmı pelvise derinlemesine angaje olmuşsa, bu manevra sadece alt fetal kutbun pelviste olduğunu gösterir ve detaylı değerlendirme dördüncü manevra ile yapılır.

Dördüncü manevra, muayene yapan kişinin annenin ayakları yönüne dönerek yapılır.

• Her iki elin ilk üç parmağının uçlarıyla, pelvik girime doğru derin basınç uygulanır.
• Çoğu durumda, baş pelvise indiğinde, ön omuz (anterior shoulder) üçüncü manevra ile kolayca ayırt edilebilir.

Leopold Manevralarının Klinik Önemi

• Gebeliğin son aylarında ve doğum sırasında kasılmalar arasında uygulanabilir.
• Deneyimli klinisyenler, Leopold manevraları ile fetal malprezentasyonu yüksek doğrulukla tespit edebilir:
  • Duyarlılık: %88
  • Özgüllük: %94
  • Pozitif prediktif değer (PPV): %74
  • Negatif prediktif değer (NPV): %97 (Lydon-Rochelle ve arkadaşları, 1993)

Vajinal Muayene

Doğum başlamadan önce, vajinal muayene ile fetal prezentasyon ve pozisyonun teşhisi genellikle kesin değildir, çünkü prezentan kısım kapalı serviks ve alt uterin segment üzerinden palpe edilmelidir. Doğumun başlaması ve servikal dilatasyon sonrasında, verteks prezentasyonları ve pozisyonları fetal sütürler ve fontanellerin palpasyonu ile tanınır. Yüz ve makat prezentasyonları sırasıyla yüz yapıları ve fetal sakrumun palpasyonu ile belirlenir.

Vajinal muayene ile prezentasyon ve pozisyonu belirlemeye çalışırken belirli bir rutini takip etmek önerilir. Bu rutin dört hareketten oluşur. İlk olarak, muayene eden kişi vajinaya iki parmağını yerleştirir ve prezentan kısmı tespit eder. Verteks, yüz ve makat prezentasyonu kolayca ayırt edilir. İkinci olarak, eğer verteks prezentasyonu varsa, parmaklar posteriora yönlendirilir ve ardından fetal başın üzerinden maternal simfizise doğru öne doğru kaydırılır . Bu hareket sırasında, parmaklar zorunlu olarak sagittal sütürü geçer ve sütür hattının doğrusal seyri belirlenir.

Sonografi ve Radyografi

Sonografik teknikler, özellikle obez kadınlarda veya rijit abdominal duvarı olan kadınlarda fetal pozisyonun belirlenmesine yardımcı olabilir. Zahalka ve çalışma arkadaşları (2005), ikinci evre doğum sırasında fetal baş pozisyonunu belirlemek için dijital muayeneyi transvajinal ve transabdominal sonografi ile karşılaştırmış ve transvajinal sonografinin daha üstün olduğunu bildirmiştir.

Daha sonra, iki fontanelin pozisyonları belirlenir. Bunun için parmaklar sagittal sütürün en anterior uzantısına ilerletilir ve orada karşılaşılan fontanel incelenerek tanımlanır. Daha sonra, parmaklar sütür boyunca diğer fontanele ulaşana kadar süpürme hareketi ile ilerletilir ve bu fontanel de tanımlanır. Son olarak, prezentan kısmın pelvise ne kadar indiği, yani istasyonu da bu aşamada belirlenebilir . Bu manevralar kullanılarak çeşitli sütürler ve fontaneller kolayca tespit edilir.

3- Fetal pozisyon:

Fetüsün başının tepesi ile anne iskiyal dikenlerinin düzlemi arasındaki ilişkidir. Doğum sırasında gerçekleşen iç rotasyon hareketi, fetüsün başının doğum kanalında uygun pozisyona gelmesini sağlar.

Doğumun Altı Kardinal Hareketi

Oksiput Anterior Prezentasyonu
Çoğu durumda, verteks pelvise girerken sagittal sütür transvers pelvik çapta yer alır. Fetüs, doğumların %40’ında pelvise sol oksiput transvers (LOT) pozisyonunda, %20’sinde ise sağ oksiput transvers (ROT) pozisyonunda girer (Caldwell, 1934). Oksiput anterior pozisyonlarında—sol oksiput anterior (LOA) veya sağ oksiput anterior (ROA)—baş ya transvers pozisyondan 45 derece anteriora dönerek pelvise girer ya da bu rotasyon daha sonra gerçekleşir. Bu prezentasyonların tümünde doğum mekanizması genellikle benzerdir.

Pelvik kanaldan geçmek için prezentan kısmın gerçekleştirdiği pozisyon değişiklikleri doğum mekanizmasını oluşturur. Doğumun temel hareketleri ikinci evrede gerçekleşir ve doğum sürecini yönlendiren altı temel hareketten oluşur:

1- Angajman: Fetüsün başı pelvisin alt kısmına girer.

2- İnme- Fleksiyon: Önce fetüs, pelvis yoluyla doğum kanalından aşağı doğru iner ve fetüsün başı, doğum kanalına uyum sağlamak için öne doğru eğilir.

3- İç rotasyon: Fetüsün başı, lateraldeki iskiyal dikenlerden uzaklaşarak doğum kanalında uygun pozisyona döner.

4- Ekstansiyon: Fetüsün başı, anne pubik simfizini geçecek şekilde dışarı doğru yönelir.

5- Dış rotasyon: Fetüsün başı doğduktan sonra anterior omuzun çıkmasını sağlamak için dışa doğru döner.

6- Ekspulsiyon: Önce anterior omuz, ardından posterior omuz doğar ve sonrasında bebeğin diğer bölümleri dışarı çıkar. İkinci evre, fetüsün tamamen doğmasıyla sona erer.

Doğum sırasında bu hareketler yalnızca ardışık olmakla kalmaz, aynı zamanda büyük ölçüde zamansal olarak örtüşür. Örneğin, angajmanın bir parçası olarak başın hem fleksiyonu hem de inmesi gerçekleşir. Prezentan kısım eş zamanlı olarak inmeden bu hareketlerin tamamlanması mümkün değildir. Bununla birlikte, uterin kontraksiyonlar fetal duruş (habitus) üzerinde önemli değişiklikler yaratır, özellikle de baş pelvise indikten sonra. Bu değişiklikler esas olarak fetal düzleşmeyi içerir; dorsal konveksitenin kaybı ve ekstremitelerin vücuda daha yakın hale gelmesiyle sonuçlanır. Bunun sonucunda fetal oval şekil, doğum kanalından en küçük çapla geçebilecek şekilde silindirik bir forma dönüşür.

Angajman

Biparyetal çapın—oksiput prezentasyonundaki en geniş transvers çap—pelvik girimden geçmesi mekanizmasına angajman denir. Fetal baş, gebeliğin son birkaç haftasında angaje olabilir veya doğum başladıktan sonra gerçekleşebilir. Birçok multipar ve bazı nullipar kadınlarda, doğum başlangıcında fetal baş pelvik girimin üzerinde serbestçe hareket edebilir. Bu durumda, baş bazen “yüzen” (floating) olarak tanımlanır. Normal boyuttaki bir fetal baş genellikle sagittal sütürü anteroposterior yönde olacak şekilde angaje olmaz. Bunun yerine, fetal baş pelvik girime genellikle transvers veya oblik olarak girer.

Asinklitizm

Fetal baş, pelvik girimin transvers eksenine uyum sağlama eğilimindedir. Ancak sagittal sütür, bu eksene paralel kalmasına rağmen simfizis ile sakral promontoryum arasında tam olarak ortada olmayabilir. Sagittal sütür sıklıkla posteriora, promontoryuma doğru veya anteriora, simfizise doğru kayabilir . Pelvis içinde sagittal sütürün daha anterior veya posterior bir pozisyona lateral olarak kaymasına asinklitizm denir.

• Anterior asinklitizm: Eğer sagittal sütür sakral promontoryuma yaklaşırsa, anterior parietal kemik daha fazla palpe edilir.
• Posterior asinklitizm: Eğer sagittal sütür simfizise yaklaşırsa, posterior parietal kemik daha fazla palpe edilir.
• Aşırı posterior asinklitizm durumunda, posterior kulak kolaylıkla palpe edilebilir.

Orta derecede asinklitizm, normal doğumda yaygın olarak görülür. Ancak, şiddetli olduğunda, normal boyuttaki bir pelvise rağmen sefalopelvik uygunsuzluğun yaygın bir nedeni olabilir. Posterior asinklitizmden anterior asinklitizme ardışık geçiş, inişi kolaylaştırır.

İniş (Descent)

Bu hareket, yenidoğanın doğumu için ilk gerekliliktir. Nulliparlarda angajman doğum başlamadan önce gerçekleşebilir ve daha fazla iniş ancak ikinci evrenin başlamasıyla devam edebilir. Multiparlarda ise iniş genellikle angajman ile birlikte başlar.

İniş, şu dört kuvvetten biri veya birkaçı tarafından sağlanır:

1. Amniyotik sıvının basıncı,
2. Uterin kontraksiyonlarla birlikte fundusun makata doğrudan basısı,
3. Annenin abdominal kaslarıyla yaptığı ıkınma çabaları,
4. Fetal vücudun ekstansiyonu ve düzleşmesi.

Fleksiyon

İnen baş, serviks, pelvik duvarlar veya pelvik tabandan gelen dirence karşılaştığında normalde fleksiyona girer. Bu hareketle çene, fetal toraksa daha yakın hale gelir ve daha uzun olan oksipitofrontal çap yerine, belirgin şekilde daha kısa olan suboksipitobregmatik çap geçer.

 

İnternal Rotasyon

Bu hareket, başın oksiputunun orijinal konumundan anteriora, simfizis pubise doğru veya daha nadir olarak posteriora, sakrum boşluğuna doğru kademeli olarak dönmesini içerir. İnternal rotasyon, fetüs olağanüstü küçük olmadıkça doğumun tamamlanması için gereklidir.

Ekstansiyon

İnternal rotasyon tamamlandıktan sonra, keskin bir şekilde fleksiyona uğramış baş vulvaya ulaşır ve ekstansiyon gerçekleşir. Eğer baş, pelvik tabana ulaştığında ekstansiyona uğramaz ve daha fazla aşağı itilmeye devam ederse, perinenin posterior kısmına baskı yapar ve sonunda perineal dokuların içinden zorlanarak geçmek zorunda kalır. Ancak baş pelvik tabana baskı yaptığında iki kuvvet devreye girer.

1. Birinci kuvvet, uterus tarafından uygulanır ve daha posterior yönde etkili olur.
2. İkinci kuvvet, dirençli pelvik taban ve simfizis tarafından uygulanır ve daha anterior yönde etki eder.

Bu kuvvetlerin bileşkesinin vektörü vulvar açıklık yönündedir ve bu da başın ekstansiyonuna neden olur. Böylece, oksiput tabanı doğrudan pubik simfizisin inferior kenarıyla temas eder.

Perine ve vajinal açıklığın giderek genişlemesiyle birlikte, oksiputun daha büyük bir kısmı kademeli olarak görünür hale gelir. Baş, sırasıyla oksiput, bregma, alın, burun, ağız ve son olarak çenenin perinenin anterior kenarından geçmesiyle doğar (Şekil 22-17). Doğumdan hemen sonra baş aşağı doğru düşer ve çene maternal anüsün üzerine gelir.

Eksternal Rotasyon

Doğmuş olan baş, önce restitüsyon hareketini gerçekleştirir (Şekil 22-11). Eğer oksiput başlangıçta sola yönelmişse, sol iskial tüberoziteye doğru döner. Eğer başlangıçta sağa yönelmişse, sağa doğru döner. Başın oblik pozisyona döndüğü bu restitüsyon hareketini, transvers pozisyona tamamlanan eksternal rotasyon takip eder.

Bu hareket, fetal vücudun rotasyonuna karşılık gelir ve bisakromial çapın pelvik çıkımın anteroposterior çapına uyum sağlamasını sağlar. Böylece bir omuz anterior olarak simfizisin arkasına, diğer omuz ise posteriora yerleşir. Bu hareketin, başın internal rotasyonuna neden olan aynı pelvik faktörler tarafından gerçekleştirildiği düşünülmektedir.

Ekspulsiyon

Eksternal rotasyondan hemen sonra, anterior omuz simfizis pubisin altından görünür ve kısa süre içinde perine posterior omuz tarafından gerilir. Omuzlar doğduktan sonra, vücudun geri kalan kısmı hızla geçerek doğum tamamlanır.

Üçüncü Evre (Plasental Doğum Evresi)

Üçüncü evre, bebeğin doğumundan plasentanın ayrılmasına kadar geçen süredir. Ortalama 30 dakika sürer. Bu süreçte uterus kasılır ve plasenta endometriyumdan ayrılır. Ayrılma süreci plasentanın alt kutbundan başlar ve plasental bağlanma bölgeleri boyunca yukarı doğru ilerler. Uterusun sürekli kasılması, yukarı doğru dalgalar halinde bir ayrılmaya neden olur ve en üstteki plasenta bölgesi en son ayrılır.

Plasental ayrılma belirtileri şunlardır:

• Ani bir kanama artışı,
• Umbilikal kordun uzaması,
• Uterus fundusunun yukarı hareketi ve sertleşerek globüler hale gelmesi.

Üçüncü evre, plasentanın tamamen ayrılması ve doğmasıyla sona erer.

Bishop Skoru, doğum indüksiyonu veya spontan doğum olasılığını değerlendirmek için kullanılan bir skordur. Serviksin doğuma ne kadar hazır olduğunu belirlemek için kullanılır ve doğum indüksiyonunun başarısını öngörmede yardımcı olur. Skorlamaya buradan erişebilirsiniz.

• https://jag.journalagent.com/z4/vi.asp?pdir=tjod&plng=eng&un=TJOD-68235
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559197/
• https://www.babycenter.com/pregnancy/your-baby/fetal-development-week-by-week_10406730
• https://www.nhsinform.scot/ready-steady-baby/pregnancy/your-baby-s-development/
• https://obgynkey.com/normal-labor-3/

Vajinit Acil Yaklaşım