Veba, belki de insanlık tarihindeki en önemli bakteriyel patojenlerden biri olan Yersinia pestis tarafından oluşturulur. Tedavi edilmediğinde, aşırı yüksek ölüm oranlarına sahip salgınlar ve pandemiler şeklinde görülür. Büyük salgınların ve bu patojenle enfekte olanların ölümünün önlenmesi için erken tedavi ve önlem almak hayati önem taşır.
Veba, binlerce yıldır insanları etkileyen zoonotik bir enfeksiyondur. İnsanlarda, vebanın birincil sendromları şunlardır: bubonik, septisemik ve pnömonik. Bu sendromların tümü, gram-negatif bir basil olan Yersinia pestis enfeksiyonundan kaynaklanır. Y. pestis‘in tipik yaşam döngüsü, bir böcek vektöründe başlayarak genellikle kemirgenler veya diğer vahşi hayvanlar gibi memeli bir konağa aktarılmasıyla devam eder. İnsanlar ise yalnızca rastlantısal konak olarak etkilenir. Buna rağmen, Y. pestis, insanlık tarihinde belki de en önemli mikroplardan biri olarak kabul edilir. Bu bakteri, belgelenmiş üç pandemiye neden olmuştur; bunlardan biri olan 14. yüzyılda Avrupa’daki “Kara Veba”, nüfusun %30‘una kadar ölümle sonuçlanmıştır. En son pandemi, 19. yüzyılın sonlarında Asya ve Hindistan’da başlamış ve bugün Afrika’da devam etmektedir. Bunun dışında, bakteri Amerika ve Asya’da endemik olarak kalmakta ve potansiyel bir biyoterörizm tehdidi olarak varlığını sürdürmektedir. Bu nedenle, sürekli olarak aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir.
Veba doktorları, 17. yüzyıl Avrupa’sında, özellikle Kara Veba salgınları sırasında görev yapan hekimlerdi. Şehirler tarafından genellikle düşük gelirli veya yoksul hastaları tedavi etmek amacıyla işe alınan bu doktorlar, salgının yayılmasını kontrol altına almak ve enfekte olanlara bakım sağlamakla görevlendirilirdi. Veba doktorlarının en dikkat çekici özelliği, kendilerini korumak için giydikleri özel kıyafetlerdi.
Bu kıyafetler arasında, hastalığı önlediğine inanılan şifalı otlar ve kokularla doldurulmuş uzun, kuş gagasına benzeyen bir maske bulunurdu. Bu maskeler, kötü kokuların (miasma teorisine göre hastalığın taşıyıcıları olduğuna inanılan koku parçacıklarının) solunum yoluyla bulaşmasını engellemek için tasarlanmıştı. Ayrıca, baştan ayağa kadar örtülü koruyucu giysiler ve genellikle deri eldivenler ile bir sopa taşır, hastalara fiziksel temastan kaçınarak uzaktan müdahale ederlerdi.
Bu hekimler, hem hastaları tedavi etmeye çalışırken hem de ölülerin kayıtlarını tutarak önemli bir halk sağlığı görevi üstlenirlerdi. Ancak, dönemlerindeki tıbbi bilgi ve tedavi yöntemleri oldukça sınırlı olduğu için başarı oranları düşüktü ve bu meslek son derece riskliydi.
Vebanın çeşitli klinik tabloları, enterobakteri ailesinden Yersinia pestis adlı tek bir bakteriden kaynaklanır. Y. pestis, birkaç bin yıl önce üç patojenik plazmidin kazanılmasıyla Yersinia tuberculosis‘in (enteral bir patojen) genetik bir klonu olarak ortaya çıkmıştır. Bu bakteri, kemirgenlerde enzoonotik bir şekilde bulunur ve böcekler ana vektör olarak görev yapar. Rattus rattus (evcil siyah sıçan) ve Rattus novegicus (kanalizasyon sıçanı) en yaygın konaklardır; Xenopsylla cheopis (oryantal sıçan piresi) ise en yaygın ve etkili vektördür.
İnsanlar, genellikle enfekte bir pirenin ısırmasıyla bakteriyi alırlar, ancak hastalık birçok farklı şekilde bulaşabilir. Enfekte hayvan dokusunun açık deri lezyonlarıyla doğrudan teması, aerosolize bakterilerin solunması, enfekte hayvanların tüketimi ve insandan insana bulaş yoluyla oluşan veba vakaları belgelenmiştir.
Diğer bulaş yolları mevcut olsa da, Yersinia pestis klasik olarak enzoonotik kemirgenden pire vektörüne geçer. Pirelerin gastrointestinal traktusunda bir tıkanıklık oluşturan bu bakteri, pirelerin daha sık beslenmesine ve her ısırıkta Y. pestis‘i konağa geri kusmasına neden olur.
Konağa girdikten sonra Y. pestis, bağışıklık sisteminden kaçınmak için birçok mekanizmaya sahiptir ve genellikle makrofajlar içinde çoğalmak üzere lenf düğümlerine taşınır. Makrofajlardan serbest kaldıktan sonra, bakterinin yol açtığı pro-inflamatuar yanıt, klinik semptomlara neden olur. Lenf düğümlerinin patofizyolojik etkilenmesi nedeniyle, Y. pestis enfeksiyonlarının %80-95’i, bubonik veba olarak bilinen süpüratif adenit şeklinde ortaya çıkar.
Bu tablo, kanın birincil enfeksiyonu olan septisemik veba veya akciğerlerin birincil enfeksiyonu olan pnömonik veba lehine atlanabilir. Septisemik veba, bubo olmaksızın hipotansiyon ve şok ile kendini gösterirken, pnömonik veba hastaları yüksek ateş, öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi ile başvurur.
Yersinia pestis enfeksiyonunun insanlarda en yaygın görülen şekli bubonik vebadır. Bu form, pire ısırığı ve 2 ila 8 günlük bir inkübasyon süreciyle başlar. Vakaların %25’inde ısırık yerinde bir cilt lezyonu görülebilir. Bu lezyon hastalarda farklı şekillerde ortaya çıkabilir: püstüler, veziküler, papüler veya eskar şeklinde ve genellikle fark edilmez. Ardından hastalarda ani başlayan ateş, titreme, baş ağrısı ve genel halsizlik görülür. İlk gün içinde bir bubo gelişir. Bubo, genellikle kasık bölgesindeki (inguinal) bölgesel lenf düğümlerinde şiddetli ağrı olarak başlar ve bunu koltuk altı (aksiller) veya boyun (servikal) lenf düğümleri izler. Sonrasında, bubo bölgesinde şişlik oluşur ve ağrı o kadar şiddetli hale gelir ki hastalar hareket etmekten kaçınır. Bubo, tek bir lenf düğümü veya bir grup düğüm şeklinde olabilir, ancak genellikle kitleler fluktuasyon göstermeyen ve üzeri sıcak olan yapılar olarak değerlendirilir. Ateşe ek olarak, diğer hayati bulgu anormallikleri taşikardi ve hipotansiyondur; bu durum ilerleyerek şoka dönüşebilir. Buboya ek olarak, fizik muayenede hepatosplenomegali de görülebilir.
Septisemik veba, tüm belirtilerde bubonik vebaya benzer şekilde seyreder, ancak buboyla ilişkili değildir.
Pnömonik veba, enfeksiyonun birincil veya ikincil bir formu olarak ortaya çıkabilir. En yaygın olarak, bubodan kaynaklanan hematolojik yayılma sonrası gelişir ve yüksek ateşe ek olarak öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi ile kendini gösterir. Bubolarla birlikte veya bubosuz olarak görülebilir. Birincil inhalasyon pnömonik veba, başka bir pnömonik veba hastasından gelen öksürük sonrası solunum yoluyla bulaş sonucu meydana gelir.
Daha nadir görülen diğer formlar arasında tedavi edilmemiş bubonik veba sonrası gelişen menenjit ve anterior servikal lenf düğümlerinde belirgin inflamasyon ile seyreden farenjit bulunur. Ayrıca, bubolar veya sepsis gelişmeden önce belirgin bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı ile ortaya çıkabilen veba formları da vardır; bu durum başlangıç teşhisini zorlaştırabilir.
Veba şüphesi olan her hasta, enfeksiyon riski ortadan kalkana kadar izolasyonda tutulmalıdır. Pnömonik veba için, Amerikada bulunan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasından sonraki ilk 48 saat boyunca standart ve damlacık önlemlerinin alınmasını önermektedir. Ek olarak, pnömonik vebanın standart örnek ve kültür işlemleri sırasında bulaşabileceği göz önünde bulundurularak, laboratuvar personeli olası bir enfeksiyon şüphesi hakkında bilgilendirilmelidir.
Y. pestis‘in tüm formları için, tanının konulabilmesi adına klinisyenin yüksek derecede şüphe duyması gereklidir. Kesin tanı öncesinde şu durumlarda ön tanı konulabilir:
- Endemik bölgelerde kemirgen teması sonrası ateş gelişmesi.
- Açıklanamayan adenit ile birlikte ateş ve hipotansiyon varlığı.
- Pnömoni ve kanlı balgam ile başvuran hastada gram-negatif basillerin tespit edilmesi.
Ayrıca, lenf düğümü örneğinde gram-negatif basillerin bulunması, tanıya yol açmalıdır, çünkü az sayıda gram-negatif bakteri adenite neden olur. Bubo aspirasyonu klasik olarak alınır, boyanır ve kültürlenerek bakterinin gösterilmesi sağlanır. Y. pestis, gram-negatif bir basildir ve çoğu kültür ortamında iyi bir şekilde büyür.
Tam kan sayımı genellikle mm³ başına 20.000’in üzerinde lökositoz ve trombositopeni gösterebilir. Etkilenen hastaların nötrofillerinde Dohle cisimcikleri gözlemlenebilir, ancak bu bulgunun duyarlılığı ve özgüllüğü tam olarak belirlenmemiştir.
Hastalık prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, örneğin Madagaskar, F1 antijenini kullanan hızlı testler yaygındır. İmmünfloresan, PCR, ELISA gibi çeşitli duyarlılık ve özgüllük düzeylerine sahip testler de mevcuttur. Kullanılacak spesifik test, mevcut kaynaklara ve hastalığın bölgedeki yaygınlığına bağlıdır.
Veba tedavisinde etkili tedavinin temel taşı, enfeksiyonun hızlı ilerlemesi nedeniyle erken antibiyotik uygulamasıdır. Klinik alt tiplerin potansiyel olarak kötü sonuçları göz önüne alındığında, yukarıda açıklandığı gibi, tedavi klinik şüpheye dayanarak hemen başlatılmalıdır.
Aminoglikozidler, birincil tedavi olarak kabul edilir ve bazı bölgelerde klasik birincil ajan olan streptomisin yerine gentamisin tercih edilen ajan haline gelmiştir. Alternatifler arasında doksisiklin ve tetrasiklin bulunur, ancak bu ilaçlarla yapılan tedavinin, tetrasiklinlerin bakteriyostatik doğası nedeniyle tipik 7-10 günden 14 güne uzatılması önerilir. Trimetoprim-sülfametoksazol, birinci basamak ajanlara kıyasla daha düşük etkinlik göstermesine rağmen kullanılmıştır. Kloramfenikol, veba menenjiti tedavisinde tercih edilen ajandır.
ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), hayvanlar ve laboratuvar çalışmaları temelinde levofloksasin‘i veba hastalarında kullanım için yakın zamanda onaylamıştır.
Vebanın biyoterörizm yoluyla geniş çapta yayılma olasılığına ilişkin endişelerle birlikte, Y. pestis enfeksiyonunu önlemek için aşılar mevcuttur, ancak bu aşıların etkinliğiyle ilgili sorular nedeniyle yaygın bir şekilde kullanılmamaktadır. Halen, 17 farklı aşının üretimi sürmektedir.
Daha önce tartışıldığı gibi, veba tanısı için yüksek klinik şüphe gereklidir çünkü her bir veba formunun ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Bubonik veba için, hastalık görünümü sergileyen bir hastada lenfadenopati ile ilgili herhangi bir tablo ayırıcı tanı kapsamındadır. Bu durum, bakteriyel, viral, fungal, onkolojik, ilaç kaynaklı, otoimmün ve inflamatuar nedenlerden kaynaklanan lenfadenopati veya lenfadeniti içerir. Ancak, bubonik veba, ateşin ve buboların ani başlaması, bubolardaki yoğun inflamasyonun hızla ilerlemesi ve hastanın klinik olarak kötüleşmesindeki ani seyir ile kendine özgüdür.
Benzer şekilde, hemoptizi ve ateş için yapılan ayırıcı tanı, viral bronşit, tüberküloz başta olmak üzere pnömoninin herhangi bir alt türü, pulmoner emboli, inflamatuar ve onkolojik nedenler gibi geniş bir yelpazeyi içerir. Ancak, başlangıcın aniliği, hastalığın şiddeti ve buboların varlığı, diğer etiyolojiler yerine vebayı güçlü bir şekilde düşündürür.
Septisemik veba, ateş ve hipotansiyon ile seyreder ve ayırıcı tanısı enfeksiyonların ve inflamatuar nedenlerin neden olduğu tüm sepsis vakalarını, ayrıca herhangi bir şok nedenini kapsar. Bu durumlarda klinik şüphe, ardından gelen tanısal testler hayati öneme sahiptir.
Klinik şüphe hem endemik bölgelerde hem de endemik bölgelere son zamanlarda seyahat öyküsü olan hastalarda yüksek tutulmalıdır.
Vebanın tüm formlarının prognozu genellikle kötüdür. Bubonik veba, tedavi edilmediği takdirde %50 ila %90 arasında tahmin edilen bir mortalite oranına sahiptir. Septisemik veba, yaklaşık %22’lik bir mortalite oranıyla biraz daha düşük bir ölüm oranına sahip olabilir. Ancak, her iki formda da doğru tanı ve erken tedavi, mortalite oranını %5 ila %15’e düşürür. Yukarıda belirtildiği gibi, bilinen vakalar arasındaki mevcut mortalite oranı yaklaşık %7’dir.
Pnömonik veba, tedavi edilmediği takdirde neredeyse her zaman ölümcül kabul edilir; bu formda tedavi, maruziyetten hemen sonra veya hastalığın ilk günü içinde başlatılmalıdır. Ancak uygun tedaviye rağmen, mortalite oranı %50’nin üzerindedir.
Vebanın, klasik bubonik vebadan farklı birçok komplikasyonu olabileceği gibi, ölüm de dahil olmak üzere çeşitli ciddi sonuçlara yol açma potansiyeli vardır. Önemli komplikasyonlar arasında farenjit, sekonder pnömonik veba, bakteriyemi ve septik şok bulunur. Ayrıca, menenjit bilinen bir komplikasyondur ve genellikle tedavi edilmemiş bubonik vebadan sonra, bir haftadan uzun bir süre içinde ortaya çıkarak mortalite oranını artırır.
Veba, Avrupa ülkelerinde daha da nadir görülen bir hastalık olup, hastalığın bulaşma risk faktörleri ve semptomları hakkındaki bilgi yaygın değildir. Enfeksiyonu önlemek için en önemli adım, ölü kemirgenlerden uzak durmaktır.
Endemik bir bölgede yaşanıyorsa, önleme yöntemleri pirelerden ve kemirgenlerden kaçınmayı içerir. Bunun için:
- Fareye karşı korumalı evlerde yaşamak,
- Bacakları kapatan ayakkabı ve giysiler giymek,
- Gerekirse evde böcek ilacı kullanmak önerilir.
Hastalıklı kedilerden uzak durulmalı ve ölü hayvanlar eldivensiz tutulmamalıdır.
Bir kişi maruziyetten endişe duyuyorsa, aşağıdaki belirtilerle birlikte tıbbi yardım almalıdır:
- Ateş,
- Şişmiş lenf düğümleri,
- Hemoptizi ile birlikte veya hemoptizisiz öksürük,
- Sert bir boyunla birlikte baş ağrısı,
- Boğaz ağrısı.
Erken tedavi, ölüm riskini ve diğer komplikasyonları azaltmada hayati bir faktördür.
Veba hastalarına bakım için öneriler:
- Antibiyotik tedavisine başlandıktan sonraki ilk 48 saat boyunca damlacık önlemleri uygulanmalıdır.
- Cerrahi maskeler kullanılarak büyük damlacıkların bulaşması önlenmelidir.
- İzolasyon önlemleri alınmalıdır.
- Maruz kalan kişilerde ateş belirtileri izlenmelidir.
- Yukarıdaki koruyucu önlemleri almayan yakın temaslılar (hastaya 2 metreden daha yakın olan kişiler) için doksisiklin, florokinolon veya trimetoprim-sülfametoksazol ile maruziyet sonrası profilaksi düşünülmelidir.
- Semptomu olmayan asemptomatik bireylerin izolasyonu önerilmez.
Veba bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve halk sağlığı birimlerine 24 saat içinde bilgilendirilmelidir. Enfeksiyon son derece ölümcüldür ve yayılmasını önlemek için ekip çalışması hayati önem taşır. Enfeksiyonun ölümcül doğası nedeniyle, yalnızca seçilmiş sağlık çalışanları hasta bakımına dahil edilmelidir. Veba hastalarını yönetirken tüm personel sıkı evrensel ve izolasyon önlemleri kullanmalıdır.
- https://www.cdc.gov/plague/signs-symptoms/index.html
- https://www.seyahatsagligi.gov.tr/site/HastalikDetay/Veba
- https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf
- http://www.who.int/ith/diseases/plague/en/
- https://www.seyahatsagligi.gov.tr/site/HastalikDetay/Veba