Düzenli geniş kompleks taşikardiler ventriküler (VT) veya supraventriküler (aberran ile SVT) kaynaklı olabilir ve ikisi arasındaki ayrım hastalarınızın yönetimini önemli ölçüde etkileyecektir. Ne yazık ki, VT’nin elektrokardiyografik olarak aberranlı SVT’den ayrılması her zaman mümkün değildir. Düzenli geniş kompleks taşikardinin ayırıcı tanısında şu durumlar dikkate alınır:
- Ventriküler taşikardi (VT)
- Dal bloğuna bağlı anormal iletimli supraventriküler taşikardi (SVT)
- Supraventriküler aksiyon potansiyeli yayılımını yavaşlatan herhangi bir metabolik bozuklukla birlikte SVT (hiperkalemi, sodyum kanal blokajı, şiddetli asidoz)
- Antidromik AVRT – Wolff-Parkinson-White sendromunda görülen re-entrant taşiaritmi
- Hızlandırılmış idioventriküler ritim (AIVR)
Bu ayırıcı tanılar, düzenli geniş kompleks taşikardinin nedenlerini belirlemede klinikte önemli bir rol oynar ve hastanın uygun medikal yönetimi için kritiktir.
İleri yaş, daha önceden yapısal veya konjenital kalp hastalığı olması, geçirilmiş miyokard infarktüsü ve ailede ani ölüm öyküsü ventriküler taşikardiyi düşündürmekte iken daha önce çekilen elektrokardiyografide (EKG) dal bloğu olması ve vagal manevra ile düzelen geçirilmiş taşikardi atakları SVT’yi düşündürmektedir. Geniş kompleks taşikardilerin tedavisinde hastanın hemodinamisi stabil olmaması durumunda hangi EKG paterni olduğuna bakılmaksızın elektriksel kardiyoversiyon yapılması gerekmektedir.
Aberasyon, SVT’lerde görülen, taşikardi esnasında ortaya çıkan ileti gecikmesidir. Aberran iletili SVT’ler de bazen sağ veya sol dalda ileti yavaş olduğunda ritim ventriküler taşikardiyi taklit edebilir. Bunun nedeni yüksek kalp hızıda sol veya sağ daldan birinin uyarıya refrakter olduğu dönemde iletinin geç iletilmesindendir.
Aberran iletili SVT olasılığını artıran bazı belirtiler şunlardır:
- Önceden çekilmiş EKG’de geniş kompleks taşikardi ile aynı morfoloji ile birlikte dal bloğu görülmesi.
- Önceden çekilmiş EKG’de WPW kanıtları (< 120 ms kısa PR, geniş QRS, delta dalgası) görülmesi.
- Hastada adenozin veya vagal manevralar ile başarılı bir şekilde sonlandırılmış paroksismal taşikardi hikayesi olması.
Aberran iletili SVT’de QRS geniş olsa da QRS süresi zamanla kısalır. Dal bloklu SVT’de ise QRS süresi hep aynıdır.
VT’yi Düşündüren Özellikler
- AV disosiasyon (farklı hızlarda P ve QRS kompleksleri) VT lehine; fakat VT sırasında VA ileti mevcut olabilir.
- Füzyon ve capture (yakalama) vurularının olması.
Yakalama (capture) vuruları AV disosiasyonun ortasında, normal süreli bir QRS kompleksi üretmek için, sinoatriyal düğüm geçici olarak ventrikülleri ‘yakaladığı’ zaman ortaya çıkar. Füzyon vuruları ise sinüs ve ventriküler vuru ara morfolojide hibrid bir kompleks oluşturacak şekilde bir araya geldiğinde ortaya çıkar.
- Atipik dal bloğu paterninin olması. RBBB QRS>140 ms ,LBBB QRS>160 ms olması VT’yi düşündürür.
- QRS>160 ms VT’yi düşündürür; fakat
1-Daha önceden var olan dal bloğu (özellikle LBBB)
2-Aksesuar yoldan iletilen SVT.
3-İntraventriküler iletiyi yavaşlatan ilaç kullanımı ekarte edilmelidir. - İV ileti sistemine yakın yerden köken alan VT’lerde QRS süresü<140 ms olabilir.
- Sol aks sapması VT ‘yi düşündürür; fakat
1-LBBB paternli taşikardilerde
2-Sağ taraflı aksesuar yola bağlı AVRT’lerde
3-Sınıf 1C ilaç kullanan hastalarda SVT durumunda işe yaramaz. - LBBB paterni gösteren taşikardilerde sağ aks sapması VT lehinedir.
- Solda daha uzun “tavşan kulağı” ile birlikte RSR’ kompleksleri. Bu VT lehine olan en spesifik bulgudur. Tavşanın sağ kulağının daha uzun olduğu sağ dal bloğunun tersidir.
- V1’deki ilk R’nin r”den büyük olduğu sağ dal bloğu paterni ventriküler taşikardi için çok spesifiktir.
- Frontal düzlemde indetermine aks. Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”) QRS aVR’de pozitif ve DI ve aVF’de negatif.
- EKG de aks hesaplarsak DI. derivasyon = negatif ve aVF derivasyonu = negatif olarak görülmekte. Aks -90 ve -180 derece arası yani şiddetli aks sapması mevcut. Hastanın EKG’si kuzeybatı aksında. Buda bize yüksek ihtimalle ventriküler taşikardiyi işaret etmektedir.
- Prekordiyal konkordans (negatif>pozitif)
- Prekordiyal derivasyonlarda RS kompleksinin olmaması
- Çok geniş kompleksler (> 160 ms).
- Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans; görünen RS kompleksi olmaksızın, V1-6 derivasyonlarının tamamında pozitif (R ) veya negatif (QS) kompleksler. Konkordan patern VT lehinedir, fakat pozitif konkordans sol posterior yerleşimli aksesuar
yola bağlı SVT sırasında olabilir. - RS mesafesi >100 ms VT’yi düşündürür, fakat İV iletiyi yavaşlatan ilaç kullanımı veya
önceden var olan dal bloğu paterninde de görülebilir. - VT sırasında QR kompleksi görülmesi daha önceden geçirilmiş miyokard infarktüsünü
düşündürür.
Brugada Algoritması:
SVT ile VT arasındaki farkı ayırt etmek çok zor olabilir ve terapötik kararlar bu ayrıma bağlı olduğu için bu ayrımın yapılması çok önemlidir. Brugada ve arkadaşları, VT’li 384 hastayı ve anormal iletimli SVT’li 170 hastayı prospektif olarak analiz ederek, bu ikisi arasında yüksek duyarlılık ve özgüllükle ayrım yapmaya yardımcı olacak basit bir kriterler oluşturmuşlardır. Brugada kriterleri algoritması 4 ardışık soru içermektedir.
Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Vereckei Algoritması:
Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
- www.acilci.net/vt-svt-ayrimi/
- www.metealpaslan.com/ekg/aberasyon.htm
- www.rebelem.com/svt-aberrancy-versus-vt/
- www.bilektenanjiyo.com/anticoagulation/brugada.php
