Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ve motorlu taşıt kullanımının artması sonucunda omurga vertebra kırıkları, travmatik yaralanmalar arasında sık karşılaşılan bir durum haline gelmiştir. Vertebra kırıkları daha çok yaşlılarda görülse de her yaşta görülebilir. Gençlerde daha çok travmaya bağlı gelişirken, yaşlılarda osteoporozun bir sonucu olarak oluşur. Omurganın travmatik yaralanma sıklığının, tüm kırıklar göz önüne alındığında %4–23 arasında olduğu belirtilmektedir. Oluşan bu spinal travmalar, geri döndürülemez hasarlara, hayat boyu devam eden sakatlıklara ve hukuki sorumluluklara neden olmaktadır. İlk değerlendirilme ve müdahalelerin yapıldığı hastane öncesi alan ve bu hastaların gerekli tetkik ve tedavilerinin yapıldığı acil servisler bu yüzden büyük önem arz etmektedir. Bu yazımızda vertebral kırıkların genel değerlendirilmesi ve tedavisi anlatılmıştır. Her bir bölümün ayrı ayrı ele alındığı anlatımlara aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.
Omurlar, omuriliği korumakla kalmayıp aynı zamanda uzuvların eksenel yüklenmesini ve desteklenmesini sağlayan eklemlerle birleştirilmiş kemikleridir. Omurga 33 omurdan oluşur.
- Servikal (7)
- Torakal (12)
- Lombal (5)
- Sakral (5)
- Koksiks (4)
Klinik yaklaşım açısından vertebra bölümlere ayrılır.
- Üst servikal omurga yaralanmaları oksiput, atlas (C1) ve aksis (C2) ile ilgilidir.
- Subaksiyel servikal yaralanmalar C3-C7 arasındadır.
- Anatomik farklılıklar nedeniyle omurganın geri kalanı torasik seviyelere (T1-T10)
- Torakolomber kavşağa (T11-L1, bu kırıkların yarısından fazlasının meydana geldiği yer)
- Lumbar omurgaya (L2-L5) ayrılabilir.
‘Vertebra’ kelimesi Latince ‘eklem veya eklemleşme’ anlamına gelen kelimeden veya “dönmek” anlamına gelen ‘vertere’ kelimesinden türemiştir. Embriyolojik olarak omur gövdesi komşu sklerotomların kaynaşmasıyla oluşur. Süngerimsi kemik merkezi doldurur ve daha sonra üst ve alt uç plakları oluşturmak için bir araya gelir. Kortikal kompakt kemik daha sonra süngerimsi kemiğin geri kalanını kaplar. Uç plakalar kalınlaşmış süngerimsi kemikten yapılmıştır ve diske besin ve bağlantı sağlamaktan sorumludur. Bu kemikler gövde adı verilen ventral silindir süngerimsi kemik kütlesinden ve dorsal vertebral kortikal kemerden oluşur. Ventral gövde, laminaya giden ve spinöz süreci oluşturmak için dorsalde birleşen iki pediküle sahiptir. İki komşu omur, her bir pedikül arasında bilateral olarak vertebral forameni oluşturur. Omur gövdesinin önünde, kafatasından sakruma kadar uzanan ve ekstansiyonu sınırlamaya yardımcı olan anterior longitudinal ligament bulunur. Gövdenin hemen posteriorunda, tektoriyal membrandan sakruma uzanan ve fleksiyonu sınırlamaya yardımcı olan posterior longitudinal ligament bulunur.
Laminalar bitişik olmayan ligamentum flavum ile bağlanır ve dik duruşun korunmasına yardımcı olur. İnterspinöz ligament spinöz prosesleri güçlendirir. Faset eklemleri ligamentöz bir kapsül ile örtülür ve stabilize edilir ve her bir gövde, aksiyel yüklerin yayılmasına yardımcı olan üstte ve altta bir diske bağlanır. Zigapofizler (yunanca=yoke) veya eklem süreçleri laminer kavşakta pedikülden filizlenir, hiyalin kıkırdakla kaplanır ve açılanma derecesine bağlı olarak omurga hareketini belirler. Bir vertebra kırığını değerlendirirken ve tedavi ederken kemik ve bağ anatomisinin tam olarak anlaşılması önemlidir.
Vertebra kırıkları, travma, osteoporoz, enfeksiyon, metastatik veya diğer kemik hastalıkları ortamında rotasyonel bir bileşen ve/veya distraksiyon/dislokasyon olsun veya olmasın uygunsuz aksiyel yüklenmeden kaynaklanır.
Kırık sınıflandırma sistemleri tedavi kararlarını yönlendirmek için tasarlanmıştır. Sistemler spinal stabiliteyi, nörolojik defisiti, lokalizasyonu, kemik elemanların hasar derecesini ve ilişkili ligamentöz kompleksleri değerlendirir. Travmatik torakolomber kırıkları ve patomorfolojiyi sınıflandıran ilk modellerden biri Denis’in üç kolonlu sistemidir.
- Anterior kolon: Anterior longitudinal ligament, annulus fibrosus ve vertebra gövdesinin anterior kısmından oluşur.
- Orta kolon: Vertebra gövdesinin arka kısmını, anulusu ve posterior longitudinal ligamenti (PLL) içerir.
- Posterior kolon: PLL’nin posteriorundaki tüm yapıları içerir.
- Osteoporoz: Vertebra kırıklarında en yaygın tetikleyici faktördür. Osteoporoz, kemik yoğunluğunun azalması ve kemik dokusunun zayıflaması ile karakterizedir, bu da kemiklerin daha kırılgan hale gelmesine neden olur.
- Travma: Omurga kırıklarının en yaygın ikinci nedeni olan motorlu taşıt kazaları, özellikle genç nüfusta yaygındır. Travma, yüksek enerjili düşmeler ve spor yaralanmaları gibi nedenlerle de ortaya çıkabilir.
- Kanser: Kemik metastazları vertebra kırıklarına yol açabilir.
- Kemoterapi: Kemoterapi ilaçları kemik yoğunluğunu azaltarak kırık riskini artırabilir.
- Enfeksiyon: Osteomiyelit gibi kemik enfeksiyonları vertebra kırıklarına neden olabilir.
- Uzun Süreli Steroid Kullanımı: Steroidler kemik yoğunluğunu azaltarak kırık riskini artırabilir.
- Hipertiroidizm: Artan tiroid hormonları kemik dönüşüm hızını artırarak kemik yoğunluğunu azaltır.
- Radyasyon Tedavisi: Radyasyon kemik dokusunu zayıflatarak kırık riskini artırabilir.
Omurilik yaralanmalarında ilk sırada motorlu araç kazaları gelir (%50). Yüksekten düşme (%21), şiddet (delici kesici yaralanma ve darp) (%11), spor yaralanmaları (%10) ve %8 diğer nedenler motorlu araç kazalarını izler. Nadir de olsa karayollarında yer alan hız tümseklerinin de omurga kırklarına neden olduğu bildirilmektedir.
- Osteoporoz
- Kadın cinsiyet
- Osteopeni
- 50’den büyük yaş
- Vertebra kırığı öyküsü
- Sigara
- Alkol
- D vitamini eksikliği
- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
- Düşük Östrojen Seviyeleri
- Anoreksiya
- Proton pompası inhibitörler
yer almaktadır.
Ülkemizdeki omurilik yaralanmalarının sıklığını ortaya koymak amacıyla yapılmış bir anket çalışması 1992 yılında sıklığın 12,7/milyon olduğunu ve trafik kazalarının (%48,8) başı çektiğini ortaya koymuştur. Osteoporoz kadınların %30’unu etkilemektedir ve büyük risk oluşturmaktadır. Araştırmalarda vertebral kompresyon kırığı konulan hastalarda yeni kırık insidansında beş kat artış olduğu saptanmıştır. Osteoporozun neden olduğu kompresyon kırıkları için en yaygın seviyeler torakolomber kavşak T11-L2 omurlarda görülmektedir.
Kemik yoğunluğu yaklaşık olarak 18 ila 25 yaşları arasında zirve yapar. Kemik remodelingi, osteoklastların transkripsiyon faktörlerinin yardımıyla kemik matriksini parçaladığı ve osteoblastların kemik yeniden inşası için sinyal aldığı normal fizyolojik bir aktivitenin parçasıdır. Osteoporoz, aşırı kemik rezorpsiyonu veya yeni kemik oluşumunun yetersiz olmasından kaynaklanan dejeneratif bir yoldur ve bu durum süngerimsi kemik yoğunluğunun azalmasına, dolayısıyla mimari ve yapısının zayıflamasına yol açar. Sonuç olarak, hızlı kemik remodelingi artışı, düşük etkili hareketlerin bile kompresyon kırıklarına yol açmasına neden olacak kadar kırılganlığı artırır.
Omurga, kompresyon, distraksiyon ve torsiyon olmak üzere üç kuvveti stabilize eder. Travma durumunda, kemik patomorfolojisi, fleksiyon ile veya fleksiyon olmadan aksiyel yükleme sonucu çeşitli derecelerde kompresyon kırıkları oluşur.
- Bir kompresyon kırığı yalnızca ön kolonu içerirken,
- Patlama kırığı vertebral gövde aracılığıyla ön ve orta kolonları etkiler.
- Emniyet kemeri yaralanması, orta ve arka kolonların, spinöz ligamentleri yırtan bir fleksiyon kuvveti ile hasar görmesine neden olabilir. Rotasyonel veya kayma kuvvetinin aksiyel veya gerilim yüklemesiyle birleşmesi sonucu bir kırık-dislokasyon oluşur.
Enfeksiyon ve diğer omurga hastalıkları, vertebral gövdenin erozyonuna neden olabilir. Omurga çökerek deformiteye yol açar ve potansiyel olarak ön ve orta kolonları etkileyen kompresyon/patlama tipi kırıklara neden olabilir.
Temelde omurga kırıklarının sınıflamaları, genellikle kırık yapısının bir instabiliteye neden olup olmadığının belirlenebilmesi esasına dayanır. Fizyolojik yüklenmelere dayanabilme kuvveti stabilite olarak tanımlanmaktadır. Omurga kırıklarında stabilite kavramı, başlangıçta veya sonrasında nörolojik defisit, majör deformite veya günlük aktivitelerini kısıtlayan ağrı
olmaması anlamına gelmektedir. Geçmişten günümüze bu konuyla ilgili farklı sınıflamalar kullanılmıştır. Bunlardan en çok bilinenleri; Denis, McAfee, Ferguson ve Allen, McCormak,
TLICS ve AOspine TLICS sınıflamalarıdır. Günümüzde sıklıkla ve yaygın olarak kullanılan, bazı eksiklikleri ve geliştirilmeye ihtiyacı olmasına rağmen, TLICS sınıflamasıdır.
| TLICS Sınıflaması | ||
| Kırık Vertebranın Morfolojisi | Kompresyon | 1 |
| Patlama (Burst) | 2 | |
| Translasyon/Rotasyon | 3 | |
| Distraksiyon | 4 | |
| Posterior Ligamentöz Kompleksin Bütünlüğü | İntakt | 0 |
| Şüpheli | 2 | |
| Yaralanmış | 3 | |
| Nörolojik Durum | İntakt | 0 |
| Sinir kökü hasarı | 2 | |
| Komplet spinal kord hasarı | 2 | |
| nkomplet spinal kord hasarı | 3 | |
| Kauda equina sendromu | 3 | |
| Tedavi Seçimi | Konservatif | 3 ve altı |
| Şüpheli/Cerrahın tercihi | 4 | |
| Cerrahi | 5 ve üstü | |
Vertebra Kırık Sınıflaması
Genel olarak vertebra kırıkları 3 gruba ayrılır.
- Tip A: Kompresyonun neden olduğu yaralanmalardır. En sık görülendir.
- Tip B: Posterior ligaman kompleksindeki lezyonların eşlik ettiği fleksiyon ve distraksiyon kuvvetlerinin neden olduğu durumlar
- Tip C: Sagital veya koronal düzlemde yer değiştirmenin eşlik ettiği herhangi bir kırık tipidir.
Kompresyon Yaralanmaları
- Çökme Kırığı (Kompresyon) Fraktürleri
- Ciddi Wedge Kompresyon Fraktürleri
- Patlama (Burst ) Fraktürleri
Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Distraksiyon Yaralanmaları ( % 5-15)
- Posterior elemanların fraktürü veya ligament yırtığı (chance fraktürü)
Aksiyel Tork Yaralanması (% 11-20)
- Fraktür / dislokasyon
Diğer (% 15)
- İzole transvers proçes fraktürü, izole posterior eleman fraktürü
Vertebral kırıkları olan hastaların dörtte biri teşhis edilmez. Kompresyon kırıkları olan hastalarda tipik olarak akut veya kronik sırt ağrısı ile başvururlar. Belirtiler arasında ani başlayan ve genellikle hareketlerle ilişkilendirilen ağrı bulunur. Bu ağrı, kırığın olduğu seviyede hissedilir. Ayakta durma veya yürüme sırasında artan ağrı, yatar pozisyondayken azalan ağrı ve etkilenen bölgeye palpasyonla artan ağrı gibi belirtiler mevcuttur. Bu durum, kifotik ve lomber deformitenin artmasına, günlük yaşam aktivitelerinde kayba, kabızlığa, solunumun azalmasına, uzun süreli hareketsizlik nedeniyle derin ven trombozuna ve sosyal problemlere yol açabilir. Fizik muayene sırasında boy kaybı, kas tonusunda azalma ve sagittal denge değişikliği gözlenebilir. Vertebral kolon kırıkları genellikle miyelopatik belirtilerle ilişkili değildir ve radiküler ağrı sadece ciddi vakalarda veya spinal kanal stenozu/basısı varsa görülür.
Bilinci bulanık ya da kapalı hastalarda muayene bulguları yetersiz olacağından, görüntüleme yöntemleri ile muhtemel travma ekarte edilmeden travma tahtası kullanılmaya devam edilmelidir.
Akut travma hastası, hava yolunun güvence altına alınması, solunumun sağlanması ve hemodinamik stabilitenin ardından omurga BT’si ile değerlendirilir. Spinal kord yaralanmasını değerlendirmek için rektal tuşe dahil olmak üzere tam bir nörolojik değerlendirme yapılır.
Sırt ağrısı, enfeksiyon veya kemik hastalığı nedeniyle vertebral erozyon teşhisi konan hastaların en sık şikayetidir. Omurga üzerinde palpasyon, endişe alanlarını belirleyebilir ve daha fazla görüntüleme çalışmasını gerektirebilir.
Omurga yaralanmalarında direk grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Ama ilk basamak tanı yöntemi her zaman direk grafilerdir. Birincil bakı sırasında hastanın boyunluğunun çıkarılabilmesi için ya gerekli radyolojik görüntülemenin yapılması ya da grafi gereksinimi belirlenmesi için literatür tarafından kabul görmüş, güvenli bulunmuş iki yöntem ile değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunlar biri “NEXUS Kriterleri” diğeri “Kanada Servikal Kuralları”dır. Son yıllarda bu kritelerin güvenliği tartışılmaktadır. Bu konu ile ilgili Servikal Grafi Değerlendirilmesi yazımızı bu linkten ulaşabilirsiniz.
Anterior Kolon Kompresyon Yaralanması
Anterior kompresyon yaralanması, kompresyonla birlikte travmatik hiper fleksiyon sonucu oluşan yaygın bir kırık modelidir. ‘Stabil’ olarak kabul edilmesine rağmen, anteriorda yükseklik kaybı arttıkça orta kolon tutulumu riski de artar. Röntgen yaralanmanın boyutunu olduğundan az gösterebilir ve bu nedenle yüksek riskli yaralanma veya başka bir instabilite şüphesi varsa BT düşünülmelidir.
Tüm major torakolumbal vertebra fraktürlerinin 2/3’ü kompresyon yaralanması şeklindir. Her omur gövdesi birbirinden bir disk ile ayrılır. Omurgaya düşme veya ani bir ağırlığın taşınması gibi bir dış kuvvet uygulandığında, kuvvetler omur gövdesi içindeki kemiğin yükü destekleme kabiliyetini aşabilir. Bu, omur gövdesinin ön kısmının bir kama şekli oluşturacak şekilde ezilmesine neden olabilir. Grafide L1 vertebra anteriorda yükseklik kaybı vardır ve sadece anterior kolonda bozulma görünmektedir. Bu kıraklar stabil kırık olrak nitelendirilirler.
Kama (Wedge) Kompresyon Kırığı
Kama (wedge) kompresyon kırığı, omur gövdesinin ön kısmının sıkışması sonucu oluşan bir omurga kırığıdır. Bu tür kırıklarda omur gövdesinin ön kısmı bir kama şekli oluşturacak şekilde ezilir. Genellikle, ani ve yüksek enerjili travmalar, özellikle düşmeler veya trafik kazaları, kama kompresyon kırıklarına neden olabilir. Grafide omur gövdesi anteriora doğruyükseklik kaybetmiştir ve kifoz artmıştır.
Wedge kompresyon fraktürleri genellikle anatomik yapıdan dolayı (kifozis) torakal vertebralarda gözlenir.
Orta Kolon Burst Yaralanması
Burst fraktürleri genellikle C1 (Atlas), alt servikal vertebralar, torakolumbal bileşke ve lumbal vertebralar düzeyinde meydana gelir. Bu tür kırıklar yüksek enerjili travmalar sonucunda oluşur ve sıklıkla ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilir. C1 bölgesindeki burst fraktürleri genellikle travmatik olaylar sonucunda ciddi nörolojik etkiler yaratabilir. Alt servikal vertebralardaki burst fraktürleri, travmatik hiperfleksiyon gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana gelir. Torakolumbal bileşke ve lumbal vertebralardaki burst fraktürleri de benzer şekilde yüksek enerjili travmalar veya ani aşırı yüklenmeler sonucu oluşur ve geniş kırık parçaları spinal kanalı etkileyebilir.
Lateral görünümde torakolomber ‘Burst’ kırığı görünmektedir. Hem ön hem de orta kolonlar bozulmuştur. Yaralanma kifozda artışa neden olmuştur. Büyük bir omur gövdesi parçası anteriora doğru yer değiştirmiştir.
Aynı hastanın AP grafisinde T12 omur gövdesi yükseklik kaybetmiş ve komşu kaburga kırılmıştır. İnterpediküler genişlik üstten alta doğru kademeli olarak artmış olup, kırık seviyesinde interpediküler genişlikte ani bir genişleme görünmektedir. Ancak bu işaret her zaman patlama kırıklarında görülmez. Normal paravertebral yumuşak dokular kırık seviyesinde bir paraspinal hematom tarafından genişlemiş görünmektedir.
Fleksiyon – Distraksiyon Kırıkları
Emniyet Kemeri Kırığı olarak adlandırılan bu kırıklarda üç sütun da etkilenir. Bu tür kırıklarda, ön kolon genellikle çok etkilenmez veya ön korpus yüksekliğinde %10-20 kadar azalma yaratacak hafif kompresyon görülebilir. Ancak, hem orta hem de arka kolonun distraksiyonu mevcuttur. Bu kırıklar, AOSpine B1 tipi kırıklar olarak sınıflandırılır.
A = Kırık seviyesinde interspinöz bağların bozulduğunu gösteren genişlemiş spinöz prosesler (SP)
B = Normal interspinöz mesafeYaşlı Hastalar veya Osteoporoz Riski Altında Olanlar için Değerlendirme
Aynı hastanın AP grafisinde interspinöz mesafe kırık seviyesinde artmıştır. Bu durumda pediküller ve transvers prosesler yatay olarak ayrılmıştır.
Transvers Proses Kırığı
Spinal Proses Kırığı
Mekanik yere düşmeler veya düşük travma ile başvuran, akut sırt ağrısından şikayet eden yaşlı hastalar veya osteoporoz riski altında olan hastalar, kompresyon kırıklarını değerlendirmek için BT çekilmelidir. Görüntüleme, vertebral kolon kırıklarını değerlendirmede altın standarttır. Komşu vertebra cisimlerinin ölçümleri yapılabilir ve ilgili segmentle karşılaştırılabilir. BT, spinal kırıkları değerlendirmek için en iyi yöntem olarak kabul edilir. BT, klinisyenin omurgayı üç planda değerlendirmesine ve patolojinin derecesini doğru bir şekilde sınıflandırmasına olanak tanır.
Tüm omur gövdesi kırılırsa, bu bir patlama kırığı olarak kabul edilir.
Vertebra kırıklarında tedavi yaklaşımları, kırığın tipi, yeri, hastanın genel sağlık durumu ve kırığın neden olduğu semptomların şiddetine bağlı olarak değişir. İşte vertebra kırıklarının tedavi yaklaşımlarına genel bir bakış:
1. Konservatif Tedavi
- Dinlenme: Hastaya, sırtını zorlayacak aktivitelerden kaçınması önerilir.
- Ağrı Yönetimi: Ağrı kesiciler (NSAID’ler, asetaminofen) ve kas gevşeticiler kullanılabilir. Şiddetli ağrı durumlarında, kısa süreli olarak opioid analjezikler reçete edilebilir.
- Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Kas tonusunu artırmak ve hareketliliği korumak için fizik tedavi egzersizleri önerilir.
- Ortez Kullanımı: Bel korseleri ve diğer destekleyici cihazlar, omurgayı stabilize etmek ve ağrıyı azaltmak için kullanılabilir.
2. Cerrahi Tedavi
Cerrahi müdahale, konservatif tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı veya ciddi nörolojik semptomların mevcut olduğu durumlarda düşünülür.
- Vertebroplasti ve Kifoplasti: Bu minimal invaziv prosedürler, çimento benzeri bir maddeyi kırık vertebraya enjekte ederek stabilizasyon ve ağrı kontrolü sağlar.
- Vertebroplasti: Çimento doğrudan kırık bölgeye enjekte edilir.
- Kifoplasti: Önce bir balon kateter kullanılarak kırık bölge genişletilir, ardından çimento enjekte edilir.
- Spinal Füzyon: Omurganın stabilitesini sağlamak için iki veya daha fazla vertebra arasına kemik grefti yerleştirilir ve metal implantlarla sabitlenir. Genellikle daha ciddi kırıklarda ve omurga stabilitesinin önemli ölçüde bozulduğu durumlarda kullanılır.
- Dekompresyon Cerrahisi: Sinir kökleri veya omurilik üzerindeki baskıyı hafifletmek için yapılır. Bu prosedürler arasında laminektomi, foraminotomi ve diskektomi bulunur.
3. Destekleyici Tedavi
- Beslenme ve Kemik Sağlığı: Kalsiyum ve D vitamini takviyeleri, kemik yoğunluğunu artırmak ve osteoporozu önlemek için önemlidir.
- Osteoporoz Tedavisi: Bisfosfonatlar veya diğer osteoporoz tedavi edici ajanlar, kemik kaybını yavaşlatmak ve gelecekteki kırıkları önlemek için kullanılabilir.
- Multidisipliner Yaklaşım: Ortopedistler, nörologlar, fizyoterapistler ve diğer sağlık profesyonelleri arasında işbirliği yapılması, hastanın tedavi ve rehabilitasyon sürecini optimize eder.
Vertebra kırıklarının tedavisi, hastanın ihtiyaçlarına ve kırığın özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir. Tedavi sürecinde hastanın düzenli olarak takip edilmesi ve gerekli durumlarda tedavi planının güncellenmesi önemlidir.
Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım, multiple travmalı hastaya yaklaşım şeklindedir. Genellikle ilk değerlendirmede (ABCDE) öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve primer bakıda hayatı tehdit eden major yaralanmalar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse, hastaları entübe ya da sedatize etmeden nörolojik muayene yapılmalıdır. Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir.
- Hastanın İlk Bakısı (ABCDE Yaklaşımı)
- A: Havayolu (Airway) güvenliği sağlanmalı.
- B: Solunum (Breathing) değerlendirilip, gerekli ise desteklenmeli.
- C: Dolaşım (Circulation) kontrolü, kanama yönetimi yapılmalı.
- D: Nörolojik değerlendirme (Disability), Glasgow Koma Skalası (GKS) kullanılarak yapılmalı.
- E: Maruziyet/Çevre (Exposure/Environment) kontrolü sağlanmalı, hastanın vücut ısısı korunmalı.
- Görüntüleme ve Değerlendirme
- Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acil görüntüleme (BT/MRI) yapılmalıdır.
- Vertebral yaralanma tespit edilirse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir.
- Spinal Immobilizasyon ve Koruyucu Yaklaşımlar
- Spinal immobilizasyon sağlanmalıdır.
- Hasta hipotansiyondan korunmalıdır.
- Oksijenasyon sağlanmalıdır.
- Gastrik ve mesane distansiyonu ve stres ülserine karşı dikkatli olunmalıdır.
- Nörolojik Fonksiyonların Korunması
- Nörolojik muayene mümkünse hastalar entübe ya da sedatize edilmeden yapılmalıdır.
- Spinal şok tablosunun olup olmadığı tespit edilmelidir.
- Tedavi Planının Belirlenmesi
- Hastanın tedavisinin konservatif mi veya cerrahi mi olacağına karar verilmesi için hastanın konsültasyonu yapılmalıdır.
- Konservatif Tedavi Yöntemleri
- Uzun yatak istirahatleri.
- Alçılar ve korse tedavileri.
Amaçlar:
- Nörolojik Fonksiyonların Korunması: Spinal kord hasarını en aza indirgemek.
- Vertebral Kolonun Redüksiyonu ve Stabilitenin Sağlanması: Yaralanmanın doğru bir şekilde tedavi edilmesi ve omurganın stabilitesinin sağlanması.
Acil serviste vertebral kırıklarla başvuran hastaların doğru ve hızlı bir şekilde değerlendirilmesi, uygun tedavi planının belirlenmesi ve nörolojik fonksiyonların korunması büyük önem taşır.
- 30 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 5 metre yükseklikten düşmüş. Düşme sonrasında bel gölgesinde 10 üzerinden 9 şiddetinde ağrı oluşmuş. Çekilen görüntülerde vertebra patlama kırığı (Burst Fraktürü) mevcut.
2. Çekilen lateral grafide torakal omurgasında kama şeklinde bir vertebral kompresyon kırığı gösteriyor.
3. Spondilolistezis, bel omurlarından birinin diğeri üzerinde öne doğru kaymasıdır. Öne doğru olan kaymaya anterolistezis denilir. Üstteki omur kemiğinin alttakine göre arkaya kayması durumu ise retrolistezis terimi ile ifade edilir.
4. 80 yaşında, arabanın tümsekten hızlı geçmesi sonucu T11 seviyesinde meydana gelen kompresyon fraktürü, yaşlılıkla birlikte artan osteoporoz riski nedeniyle kemiklerin daha kırılgan hale gelmesi nedeniyle oluşabilir. Bu tür bir travma, özellikle yaşlı bireylerde, kemiklerin destekleme kapasitesini aşabilir ve kompresyon fraktürlerine yol açabilir.
Öncelikle travmaya uğramış hastalara yaklaşımdaki en büyük sorun instabilite kavramadır. Bu konu omurga travmalarının yönetimi tüm teknolojik gelişmelere, bu konudaki tüm birikimlere ve bunlara bağlı değişen algılara rağmen hala tartışılmaktadır. Aslına bakarsak tartışılan netlik ve ortak uzlaşı sağlanamayan ana kavram neye göre instabil neye göre stabil kavramıdır. Sonuç olarak muayene eden kişinin “instabil olarak kabul edilir” yorumuyla bittiği için her türlü tanımlama bir öngörüden ibarettir ve kişi bağımlıdır. Omurgada, diz ya da omuz eklemi gibi instabiliteyi objektif olarak maalesef değerlendiremiyoruz. Bütün sınıflama sistemleri de bir yere kadar bu tanımı irdeliyor ama provokatif bir testle instabiliteyi değerlendirmenin olanaksız olması her şeyi bir yerden sonra sadece teorik olmaya zorluyor. Bu yüzden çoğu hastayı instabil kabul ediyoruz ve ona göre yaklaşıyoruz.
Riskin en aza indirilmesi nedeniyle 112 ekibi travmaya uğramış hastaların çoğunu instabil kabul etmekte ve bütün hastalara boyunluk uygulayarak acil servislere getirmektedir. Acil serviste muayene edilen bu hastaların hangilerinin görüntüleme ihtiyacı olduğuna veya hangisinin sadece gözlem ihtiyacı olduğuna karar vermek, yoğun hasta bakılan acillerde bazen sandığımızdan zor olabilmektedir. Grafi belirlemek için kullanılan NEXUS veya Kanada Omurga Kuralları %100 güvenli olması bazı hastaları atlaması bizleri grafiye yönlendirmektedir.
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_433.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547673/
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_946.pdf
