Su, bireyin yaşamını sürdürebilmesi ve vücut dengesini (homeostazisi) koruyabilmesi için gerekli en önemli unsurlardan biridir. Vücut sıvıları için su en ideal çözücüdür ve insan bedenindeki sıvıların temelini oluşturur. Yetişkin bir insanın vücudunun %60-70’i sudan oluşur. Bu oran, bireyin yaşı, cinsiyeti ve kilosu gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir.
Vücut sıvıları, iki ana kısımda incelenir:
- İntrasellüler (Hücre İçi) Sıvılar: Hücrelerin içinde bulunan sıvılardır.
- Ekstrasellüler (Hücre Dışı) Sıvılar: Hücrelerin dışında bulunan sıvılardır.
Bu sıvılar, vücudun düzgün çalışması için gerekli olan elektrolitleri ve mineralleri içerir.
İntrasellüler Sıvılar
Toplam vücut sıvılarının yaklaşık 2/3’ünü oluştururlar. Hücrenin sitoplazma ve çekirdek kısmında bulunurlar. En önemli elektrolitleri ve bileşenleri şunlardır:
Potasyum (K):
Potasyum, sodyumla birlikte vücudun asit-baz dengesinin kurulmasını ve hücrelerin içindeki akıcılığı sağlar. Sinir sistemi ve düzenli kalp ritmi için de önemli bir mineraldir.
Magnezyum (Mg):
Magnezyum, kan ve kas sistemlerinde etkinliği fazladır. Kasların güçlenmesi, protein sentezi ve enzim sistemi aktivitesinde, hücrelerin büyümesi ve kendini yenilemesinde önemli rol oynar.
Fosfor (P):
Fosfor, kasların güçlenmesi, protein sentezi ve enzim sistemi aktivitesinde, hücrelerin büyümesi ve yenilenmesinde önemli rol oynar. Diş ve kemik yapısı için oldukça önemli bir mineraldir.
Proteinler:
Hücre içinin temel anyonlarıdır. Proteinler, hücre işlevlerinin ve yapısının korunmasında kritik bir rol oynar.
Ekstrasellüler Sıvılar
Toplam vücut sıvılarının 1/3’ünü oluştururlar. Hücre dışı sıvılar sürekli hareket halindedirler. Kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) en önemli ekstrasellüler sıvılardır; ancak hücreler arası boşlukta yer alan sıvılar da önemli rol oynar. İnsan vücudundaki kan, toplam kütlenin yaklaşık 1/13’ünü oluşturur. Başlıca ekstrasellüler elektrolitler şunlardır:
Sodyum (Na):
Su dengesinin korunmasında ve besinlerin hücre duvarından geçişinde görev alır. Sinir ve kas fonksiyonlarının sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için de gereklidir.
Klor (Cl):
Vücudun pH dengesinin düzenlenmesi, vücut sıvılarının dengelenmesi ve sinirsel sinyallerin iletimini sağlayan çok önemli bir elektrolittir.
Bikarbonat (HCO3-):
Hücre dışı sıvının temel anyonudur. pH dengesinin korunmasında ve asit-baz dengesinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar.
Vücut Sıvılarının Dengesinin Sağlanması
Suyun vücuda alımı ve atılımı bir denge içinde olmalıdır. Bu denge bozulduğunda sağlık sorunları ortaya çıkar. Örneğin:
- %1 su kaybı: Susama, ısı düzeninin bozulması görülebilir.
- %5-10 su kaybı: Baş ağrısı, baş dönmeleri, titreme, yorgunluk, uyku hâli, mide bulantıları ve bayılma olabilir.
- %10 su kaybı: Bilinç kaybı meydana gelir.
- %20 su kaybı: Ağır dehidratasyon tablosu sonucu ölüm ile sonuçlanır. Hücreler büzüşür, kurur, canlılığını yitirir.
Sıvı alımı, beslenme yoluyla doğrudan ya da tükettiğimiz yiyecekler aracılığıyla olurken, sıvı kaybı için birçok neden vardır. Sıvı atılımı başlıca şu yollarla gerçekleşir:
- İdrar: Kanın böbreklerden filtrasyonu sonucu atılır.
- Terleme: Vücut ısısını düzenlemek için gerçekleşir.
- Solunum: Akciğerlerden ekshalasyon (nefes verme) yoluyla su buharı atılır.
- Gaita: Sindirim sistemi yoluyla sıvı kaybı gerçekleşir.
Aldığı Çıkardığı Takibi (AÇT Takibi)
AÇT takibinin temel amacı, 24 saat içinde bir bireyin toplam aldığı ve çıkardığı sıvıları doğru ölçerek etkin sıvı dengesini sağlamak ve buna bağlı olası komplikasyonları önlemektir. Balans; alınan sıvı miktarı ile çıkarılan sıvı miktarı arasındaki farka verilen isimdir.
AÇT Takibi:
Aşağıdaki durumlarda dikkatle yapılmalıdır:
- Oral alımı olmayan ve mesane sondası bulunan hastalar
- Ödem ve yüksek ateş mevcut olan hastalar
- Diyare, kusma, yanık gibi sıvı ve elektrolit kaybı fazla olan hastalar
- Dren veya stoma mevcut olan hastalar, cerrahi operasyon geçiren hastalar
- Diüretik ilaç kullanan hastalar, böbrek yetmezliği olan hastalar
Takip için kullanılan terminoloji:
- Dengede: Aldığı sıvı, çıkardığı sıvıdan 200-400 ml fazla.
- Pozitif Denge: Aldığı sıvı > Çıkardığı sıvı.
- Negatif Denge: Çıkardığı sıvı > Aldığı sıvı.
Su ve Sodyum Dengesi
Normal yetişkin erkeklerde kuru vücut ağırlığının %55-60’ı, kadınlarda ise %45-50’si sudur. Yağ dokusu su içermediğinden bu hesaplamaya dahil edilmez. Toplam vücut suyu (TVS) hücre zarları aracılığıyla hücre içi sıvı (HİS) ve hücre dışı sıvı (HDS) olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Bu bölümler arasındaki su dağılımı, tümüyle ozmotik basınç tarafından belirlenmektedir.
Ozmotik basınç fizyolojik açıdan oldukça önemlidir. Ozmotik basıncın ölçüm birimi “ozmol” dür. Bir ozmol, 1 gram (veya 1 mol) moleküler ağırlığı olan ve suda çözünebilen madde olarak tanımlanabilir. Fizyolojik seyreltik sıvılarda, miliozmol biriminin (ozmolün binde biri) kullanılması daha doğrudur. Örneğin, molekül ağırlığı 180 olan glikozun 180 miligramı 1 miliozmole denk gelir. Buna karşılık, 1 milimol sodyum klorür, suda sodyum ve klor iyonlarına çözünebildiği için yaklaşık 2 miliozmole denk gelir. Diğer bir ifadeyle oluşturduğu ozmotik basınç 2 miliozmoldür.
Sodyumun normal serum yoğunluğu 135-145 mEq/L’dir. Sodyum, hücre dışı sıvının ana ozmolü olup, ozmotik denge, kan basıncının düzenlenmesi ve hücre dışı sıvı hacminin sürekliliği için temel bir unsurdur. Sodyum aynı zamanda efektif dolaşan hacmin temel belirleyicisidir. Efektif dolaşan hacim ölçülemeyen bir parametredir ve hücre dışı sıvının arteriyel sistemde olan ve bu nedenle dokuları efektif olarak besleyen bölümüne karşılık gelir. Sodyum hücre zarlarından serbestçe geçemediğinden, sodyum dengesi için sodyumun enerji bağımlı pompalar (Na+/K+ ATPaz) aracılığıyla hücre zarlarından taşınması gerekir. Su ise izotonik durumu korumak için hücre içi sıvı ve hücre dışı sıvı arasında hücre zarlarından serbestçe geçebilmektedir.
Vücut Sıvılarındaki Elektrolit Değerleri
- Na: 135-145 mEq/L
- K: 3.5-5 mEq/L
- Cl: 110 mEq/L
- Ca: 4-5 mEq/L
Plazma Ozmolalitesi
Vücutta tüm sıvı kompartmanlarında ozmolalite eşit olduğu için plazma ozmolalitesini hesaplayarak vücut suyunun ozmolalitesini öngörebiliriz. Hücre dışı sıvının ana katyonu sodyum olduğundan, plazma ozmolalitesi aşağıdaki formülde olduğu gibi öncelikle sodyum tuzlarının yoğunluğu tarafından belirlenir. Buna glikoz ve kan üre nitrojeninin (BUN) küçük bir katkısı vardır. Plazma ozmolalitesi normalde 280 ile 295 mOsm/L arasında değişmektedir. Elektronötraliteyi sağlamak için denklemde Na+ yoğunluğu iki ile çarpılarak eşlik eden anyonların (başlıca klor ve bikarbonat) ozmolaliteye katkısı dahil edilir.
Plazma ozmolalitesi = (2 x Na+) + (glukoz ÷ 18) + (BUN ÷ 2.8)
Diğer yandan, üre lipid çözünür olduğundan (hücre zarlarından kolayca geçebilir) etkisiz ozmol olarak kabul edilir. Glikoz ise plazmada sodyum tuzlarından çok daha düşük düzeylerde (< 6 mmol/L) bulunduğundan hesaplamada ihmal edilebilir. Bu nedenle etkin plazma ozmolalitesi aşağıdaki denklemdeki gibi hesaplanır:
Etkin plazma ozmolalitesi = 2 x Na+
Ölçülen ile hesaplanan ozmolalite arasındaki fark, ozmolal gap olarak değerlendirilir. Ozmolal gap yüksekliği, plazmada etanol, mannitol, metanol, etilen glikol veya izopropil alkol gibi ozmotik olarak aktif moleküllerin yüksek yoğunlukta olduğunun önemli bir belirtisidir. Plazma sodyum yoğunluğunu sodyum alımı, plazma ozmolalitesi ve tonisitesi, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS), toplam vücut potasyum ve suyu gibi birden fazla faktör belirler. Toplam vücut suyu ozmolalitesi, toplam vücut solütlerinin TVS’ye oranına eşittir. Plazma ozmolalitesi, tüm sıvı kompartmanlarında ozmolalite eşit olduğundan, toplam vücut suyu ozmolalitesine eşittir.
Plazma ozmolalitesi = Toplam vücut suyu ozmolalitesi = Toplam vücut solütleri ÷ TVS
Toplam vücut solütleri, hücre dışı solütleri (birincil olarak sodyum tuzları) ve hücre içi solütlerinden (birincil olarak potasyum tuzları) oluşur. Böylece;
Plazma ozmolalitesi = (Hücre dışı 2Na+) + (Hücre içi 2K+) ÷ TVS
Yukarıdaki denklemde, sodyum ve potasyuma eşlik eden ozmotik olarak aktif anyonların (başlıca klor ve bikarbonat) ozmolaliteye etkisini ifade etmek için Na+ ve K+ 2 ile çarpılmaktadır. Bu denklemde de anlaşılacağı gibi, toplam vücut suyu plazma sodyum yoğunluğunun temel belirleyicisidir.
Sodyum (Na)
Ortalama sodyum alımı 4-5 g/gündür (173-217 mmol/gün). Günlük filtre edilen sodyum yükünün toplamı (25,200 mmol veya 583 g/gün), glomerüler filtrasyon (180 L/gün) ve plazma sodyum yoğunluğunun (140 mmol/L) bir ürünüdür. Yaklaşık 200 mmol veya 3,2 g/gün sodyum içeren bir diyetle sodyum dengesini korumak için filtre edilen sodyumun %99,6’sı geri emilmelidir. Filtrelenen sodyumun yaklaşık %60-70’i proksimal tüpte, %20-30’u henle kulpunun çıkan kolundan geri emilir. Geri kalan (%5-10) sodyumun büyük çoğunluğu, aldosteronun doğrudan etkisiyle distal tüp ve toplayıcı tüplerde geri emilir.
Sodyum ve su dengesi, karotis ve aortik baroreseptörler, sempatik sinir sistemi, RAAS, ADH salgılanması ve renal tübüler işlevlerin etkileşimini içeren karmaşık düzeneklerle sağlanır. Kan hacmindeki ani düşüş, karotis sinüs, arkus aorta, sol ventrikül ve renal afferent arteriyollerdeki mekanoreseptörler tarafından algılanır ve RAAS aktive olur, non-ozmotik arjinin vasopressin (AVP) salgılanır ve susama hissi uyarılır. Renin, böbrekte jukstaglomerüler hücrelerde üretilir ve salgılanır. Reninin büyük çoğunluğu böbrekte üretilmesine karşın, renin izoenzimleri beyin, adrenal bezler, damar yatağı, uterus ve plasenta gibi birçok dokuda bulunmuştur. Renin, bir α2 globulin olan anjiyotensinojenden anjiyotensin I (AT I) oluşumunu, anjiyotensin dönüştürücü enzim ise anjiyotensin I’den anjiyotensin II (AT II) oluşumunu sağlar. AT II, adrenal kortekste aldosteron salgılanmasını uyarır ve kısmen de jukstaglomerüler hücrelere doğrudan etkiyle renin salgısını baskılar. AT II, sistemik RAAS aktivasyonuna gereksinim duymadan GFR düzenlenmesi ve sodyum atılımında rol oynar. Aldosteron, distal tüp ve toplama kanallarında sodyum geri emilimini ve potasyum atılımını arttırır. Burası aynı zamanda ADH tarafından su geri emiliminin kontrol edildiği yerdir.
Tonisite, çözeltilerin hücre hacmine etkisini ifade eder. İzotonik çözeltinin hücre hacmi üzerine etkisi yoktur. Hipotonik çözeltiler hücre hacmini arttırırken, hipertonik çözeltiler hücre hacmini azaltır. Ozmoregülasyon ile sodyum dengesinin sağlanmasında ozmolalite ile plazma sodyum yoğunluğunun ilişkisinin önemli olduğu düşünülmektedir. Ancak bu iki olay birbirinden farklıdır. Plazma ozmolalitesi su alımı ve atımı ile düzenlenirken, sodyum dengesi sodyum atılımı ile düzenlenir. Örneğin, izotonik tuzlu su infüzyonu plazma ozmolalitesini değiştirmeden volüm genişlemesine yol açar. Sonuçta, ADH salgısı ve susama olmaz ve volüm dengesi artan renal sodyum atılımı ile sağlanır. Öte yandan, su almadan büyük miktarlarda NaCl alımı (örneğin, simit, tuzlu fıstık veya cips tüketimi) plazma ozmolalitesinde artış, ADH salgılanması ve susama ile sonuçlanır ve hücre dışı sıvı hacminin genişlemesine neden olur. Hücre dışı sıvı hacmindeki genişleme RAAS’ı baskılayarak, idrar sodyum atılımını artırır. Bu nedenle, plazma ozmolalitesi büyük ölçüde su dengesinin düzenlenmesiyle korunurken, hücre dışı sıvı hacminin korunması sodyum dengesinin düzenlenmesine bağlıdır.
- https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/335/115-131.pdf
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/623965
- https://acilci.net/aksel-hiponatremi-kilavuzu-2014-hipertoniklemeli-mi/
