Wellen sendromu aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada ağrısız periyodlarda gözlemlenen T dalga değişiklikleriyle karakterize proksimal sol ön inen arterde (LAD) darlığını gösteren klinik bir durumdur. Wellens sendromu sol ön inen arterde (LAD) tıkanıklık için hayli spesifik olan V2-3’te derin olarak ters dönmüş bifazik T dalga patternidir. Hastalar EKG çekildiği zaman ağrısız olabilmekte ve kardiyak enzimleri normal ve hafifçe artmış olabilmektedir; buna rağmen birkaç gün veya hafta içerisinde yaygın anterior duvar MI için çok yüksek risk altındadırlar.(1) Kritik LAD darlığına bağlı, bu hastalar genellikle invaziv tedaviye ihtiyaç duyarlar, medikal tedaviden fayda görmezler ve uygunsuz olarak stres testi yapılırsa MI veya kardiyak arrest geçirebilirler.
Biz bilinen kardiyak bir hastalığı olmayan 45 yaşınnda erkek hastanın EKG’sindeki klasik Wellens T dalgalarının varlığı sonrasında gelişen akut anterior MI olgusunu sunmaktayız. Hasta 5 gün önce göğüs ağrısı şikayetiyle bir dış merkeze başvurmuş ve EKG’sinde anormal T dalgaları saptanmıştır. Serum kardiyak belirteçleri normal düzeyde bulunmuştur. Şikayetleri gerileyen hasta kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmiştir. Bir hafta sonra acil servisimize göğüs ağrısı ve halsizlik şikayeti ve anterior MI ile uyumlu EKG bulgularıyla başvuran hasta, ivedilikle kardiyolojiye danışılmış ve koroner anjioya alınarak kardiyoloji ekibi tarafından LAD proksimalindeki %99 darlığa primer perkütan girişim uygulanmıştır. Eğer Wellens’in T dalga değişiklikleri önceden fark edilebilseydi anterior MI önlenebilirdi.
Olgu Sunumu
Kırkbeş yaşında erkek hasta acil servisimize yaklaşık 1 saat önce başlayan, göğsün orta hattından sol kola yayılan baskı tarzında ağrı ve halsizlik şikayetiyle başvurdu. Hasta yaklaşık beş gündür aralıklarla gelen göğüs ağrısından şikayet etmekteydi. Şikayetleri ilk başladığında bir dış merkeze başvuran hastanın kardiyak enzimleri normal saptanırken, EKG’de V1,V2’de bifazik T dalgaları, V3-V4’te derin, ters T dalgaları gözlemlenmiş(şekil1). Gözlem sonrası şikayetleri tamamen geçen hasta kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmiş. Hastanın hikayesinde 10 paket/yıl sigara kullanımı mevcuttu. Diabet, hiperlipidemi, hipertansiyon ve ailesinde koroner arter hastalığı öyküsü yoktu. Acil serviste yapılan fizik muayenesinde nabız dakika sayısı 105/dk, tansiyon arteriyel 130/80mmHg, vücut sıcaklığı 36 ºC, solunum sayısı 14/dk, oda havasında oksijen satürasyonu %98 idi. Kardiyovasküler ve diğer sistem muayeneleri normaldi. EKG’de ritim, normal sinüs ritmi, 110/dk hızında olup V1-V6 derivasyonları arasında 2 mm ST segmenti elevasyonu mevcuttu. Hasta bu bulgularla kardiyoloji ekibi tarafından anterior MI tanısı ile primer perkütan girişim için kateter laboratuvarına alındı. Yapılan koroner anjiografide (şekil 2) sol ana koroner arter (LMCA): normal, LAD proximalinde tama yakın tıkanıklık saptandı ve LAD’ye stent implante edildi. İşlem sonrası hastanın göğüs ağrısı geçmiş, ST segment elevasyonunda %70 azalma gözlenmiş olarak saptandı. Servis izlemleri problemsiz seyreden ve kardiyak belirteçleri normal değerlere gerileyen hasta tikagrelor, aspirin, atorvastatin ve bisoprolol tedavileriyle taburcu edildi.
Tartışma
Wellen sendromu aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada ağrısız dönemlerde gözlemlenen T dalga değişiklikleriyle karakterize bir klinik durumdur. Klinik bulgular ve bu EKG değişikliklerinin ciddi proksimal LAD darlığıyla ilişkili olduğu ilk olarak 1982’de Zwaan, Wellens ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır(1). Bu bulguların stenotik bölgeyi öngörmede spesifisitesi yüksektir. Anjiografik olarak hastaların tamamında LAD proksimalinde %50’den fazla darlık saptanmış olup Wellens Sendromunun EKG ve klinik kriterleri şunlardır (2):
- Göğüs ağrı hikayesi
- Göğüs ağrısı esnasında EKG’nin normal olması veya orta derece ST elevasyonu ile depresyonu veya V1-V2 de terminal T dalgasında terminalinde negatif sapma .V2-3’te derin ters dönmüş veya bifazik T dalgaları (V1-6’ya kadar yayılabilir)
- İzoelektrik veya minimal eleve ST segmenti (< 1mm)
- Patolojik Q-dalgasının prekordiyal derivasyonlar da olmaması
- Prekordiyal derivasyonlarda R-dalgası kaybının olmaması
- Kardiyak enzim normal veya hafif yüksek olabilir
- EKG patterninin ağrısız dönemde mevcut olması
Wellen sendromunun doğal seyri anterior myokard infarktüsü ile sonuçlanmaktadır(2). Oluşan T dalga değişiklikleri kalıcı olup saatler veya haftalar boyu devam edebilir(1,2). Bulgular saptanıp, LAD darlığı tedavi edilirse, EKG değişiklikleri normale dönmektedir. Bu hastalarda miyokard enfarktüsü ve ani ölüm insidansı belirgin şekilde artmış olup erken revaskülarizasyon önerilir(1,2). Olguda ilk başvuru anında izlenen EKG değişiklikleri tanınmış olsaydı, erken müdahale ile birlikte MI ve gelişmesi muhtemel komplikasyonları önlenmiş olacak, hastanın hastanede yatış süresi ve iş gücü kaybı azaltılmış olacaktı.Bu nedenle EKG’deki spesifik bulguların tanınması önemlidir.
Şekil 1. İlk başvuru sonrasında çekilen EKG’de izlenen V1-V4 derivasyonlarında derin ters dönmüş T dalgaları ile V5’te bifazik T dalgası ile karakterize Wellens’ sendromu bulguları.
Şekil 2. LAD proksimalinde tama yakın tıkanıklığı gösteren koroner anjiyografi görüntüsü
Kaynak
- de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJJ.: Characteristic electrocardiographic
pattern indicating a critical stenosis
high in left anterior descending coronary artery in patients
admitted because of impending myocardial infarction.
Am Heart J 1982;103: 730-736. - Rhinehardt J1, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43.
