Wellen sendromu, aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada, ağrısız dönemlerde görülen T dalga değişiklikleriyle karakterize ve proksimal sol ön inen arterde (LAD) darlığını gösteren acil bir durumdur. Bu sendrom, LAD tıkanıklığına son derece spesifik olan, V2-3 derivasyonlarında derin ters veya bifazik T dalga paternleriyle tanımlanır.
Hastalar EKG çekildiğinde genellikle ağrısızdır ve kardiyak enzim seviyeleri normal ya da hafif yükselmiş olabilir. Ancak bu durum, birkaç gün veya hafta içinde yaygın anterior duvar miyokard enfarktüsü (MI) riski taşır. Kritik LAD darlığı nedeniyle bu hastalar genellikle invaziv tedavi gerektirir; medikal tedaviden sınırlı fayda görürler. Yanlışlıkla stres testi uygulanması durumunda ise ciddi bir MI ya da kardiyak arrest meydana gelebilir.
Wellens sendromlu hastalar genellikle akut koroner sendrom ile uyumlu semptomlar gösterir. Tipik olarak, sıkışma veya basınç şeklinde tarif edilen göğüs ağrısı fiziksel aktivite ile tetiklenir ve dinlenme ile azalır. Ağrı boyun, çene veya omuzlara yayılabilir. Acil servise başvurduklarında genellikle ağrısızdırlar, ancak karakteristik EKG bulguları devam edebilir. Bu hastalar akut miyokard enfarktüsü geçirenler gibi diyaforez ve hafif sıkıntı sergileyebilirler, ancak fizik muayeneleri genellikle dikkat çekici değildir. Kardiyak enzimler çoğu zaman normaldir veya hafifçe yükselmiştir.
Wellens sendromu akut bir süreç olmayabilir ve günler ile haftalar içinde gelişebilir. EKG bulguları genellikle hastalar göğüs ağrısı yaşamıyorken ortaya çıkar. Göğüs ağrısı döneminde ST segmenti ve T dalgası paternleri “yalancı normalleşme” olarak adlandırılan hiperakut dik T dalgalarına dönüşebilir ya da ST segment yükselmeleri görülebilir.
Troponin gibi kardiyak biyobelirteçlerin sıklıkla normal sınırlar içinde kalması, yanlış bir güven hissine neden olabilir. Bir çalışmada, Wellens paternine sahip hastaların yalnızca %12’sinde kardiyak enzimlerin yükseldiği ve bu yükselmelerin genellikle normalin üst sınırının iki katını aşmadığı bildirilmiştir.
Ancak, bu hastaların ciddi bir anterior duvar miyokard enfarktüsü riski taşıdığını bilmek hayati öneme sahiptir. Wellens ve meslektaşları tarafından 1980’lerde tanımlanan bu sendromda, yalnızca medikal tedavi ile izlenen hastaların %75’i haftalar içinde büyük bir anterior miyokard enfarktüsü geçirmiştir. Kesin tedavi genellikle kalp kateterizasyonu ile perkütan koroner girişim (PCI) yoluyla tıkanıklığın giderilmesini içerir.
Wellens Sendromu Tanı Kriterleri
- Göğüs Ağrı Hikayesi:
- Tipik olarak, hastada geçmişte göğüs ağrısı atakları bulunur. Bu ağrılar genelde dinlenme ile azalır.
- Göğüs Ağrısı Esnasında EKG Bulguları:
- EKG, göğüs ağrısı sırasında normal olabilir veya orta derecede ST segment elevasyonu ya da depresyonu gösterebilir.
- V1-V2’de terminal T dalgasında negatif sapma görülebilir.
- T Dalga Anormallikleri:
- V2-V3’te derin ters dönmüş T dalgaları: Ters dönme V1-V6’ya kadar yayılabilir.
- Bifazik T dalgaları: İlk kısmı pozitif, ikinci kısmı negatif olan dalga formu.
- ST Segmenti:
- İzoelektrik düzeyde veya minimal elevasyon (<1 mm) olabilir.
- Patolojik Q Dalgasının Olmaması:
- Prekordiyal derivasyonlarda patolojik Q dalgaları gözlenmez.
- R Dalga Kaybının Olmaması:
- Prekordiyal derivasyonlarda R dalgası kaybı gözlenmez.
- Kardiyak Enzimler:
- Normal sınırlarda veya hafif yükselmiş olabilir.
- EKG Patterni:
- Karakteristik T dalga değişiklikleri ağrısız dönemde gözlenir.
Wellens Sendromu T Dalga Anormalliklerinin İki Patterni:
- Tip A (Bifazik T Dalgaları):
- İlk kısmı pozitif, ikinci kısmı negatif olan T dalgaları. Genellikle V2-V3’te görülür.
- Tip B (Derin ve Simetrik Ters Dönmüş T Dalgaları):
- Anterior prekordiyal derivasyonlarda (V2-V3) derin, simetrik olarak ters dönmüş T dalgaları.
Tip A= Bifazik T Dalgaları
Başlangıçta pozitif ve bitiş kısmında negatiflik ile birlikte bifazik T dalgaları.
Vakaların %25 ‘i
Tip B= Ters T Dalgaları
Derin ve simetrik olarak ters dönmüş T dalgaları.
Vakaların %75 ‘i
T dalgaları zaman içerisinde Tip A’dan Tip B’ye dönüşmektedir.
Wellens sendromu, LAD (sol anterior inen) koroner arterinin geçici tıkanmasından kaynaklanır. Bu tıkanma genellikle aterosklerotik bir plağın yırtılması sonucu oluşur ve ardından pıhtının parçalanması veya tıkanmanın başka bir şekilde düzelmesiyle miyokard enfarktüsü gerçekleşmeden önce geçici bir tıkanıklık meydana gelir. Wellens sendromu, enfarktüs öncesi bir durumu temsil eder. Ancak, koroner perfüzyonun dengesiz doğası nedeniyle, bu hastalar kalp ön duvarında yaygın miyokard enfarktüsü ve yüksek ölüm riski açısından büyük tehlike altındadır.
Wellens sendromunun EKG değişikliklerinin kesin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, iki ana teori öne sürülmektedir. Birincisi, koroner arter spazmı ve buna bağlı olarak gelişen iskemik miyokardın bu değişikliklere yol açtığı yönündedir. Diğer bir teori ise, miyokardiyal ödemin, tekrarlayan transmural iskemi-reperfüzyon döngüleri sonucu ortaya çıktığını öne sürmektedir.
Wellens sendromu, yüksek riskli akut koroner sendromun (AKS) özel bir kategorisidir ve acil kardiyak kateterizasyon (KAG) gerektirir. Bu sendromun önemi, hastaların büyük bir anterior miyokard enfarktüsü (MI) açısından yüksek risk taşımasından kaynaklanır.
Olası Patofizyolojik Süreç:
- LAD’nin Geçici Tıkanıklığı:
- Geçici anterior STEMI (ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü) meydana gelir.
- Hasta şiddetli göğüs ağrısı ve diyaforez (soğuk terleme) yaşar.
- Bu evre sırasında EKG’ye nadiren rastlanabilir ve kayıt alınamayabilir.
- Reperfüzyon (Kan Akımının Yeniden Sağlanması):
- LAD’deki pıhtı kendiliğinden çözülür veya aspirin gibi ilaçlarla tedavi etkisi görülür.
- Göğüs ağrısı azalır.
- ST segment yükselmesi düzelir ve T dalgaları bifazik veya ters hale gelir.
- Bu T dalga morfolojisi, başarılı PCI (perkütan koroner girişim) sonrası reperfüzyon sağlanan hastalardaki bulgularla aynıdır.
- Derin Ters T Dalgaları:
- Eğer arter açık kalırsa, T dalgaları bifazikten derin ters hale döner.
- Psödonormalizasyon (Sahte Normalleşme):
- Koroner perfüzyon stabil değildir ve LAD tekrar tıkanabilir.
- Eğer bu gerçekleşirse, ilk EKG bulgusu T dalgalarının normale dönmesi (psödonormalizasyon) olur.
- T dalgaları hiperakut STEMI ile uyumlu şekilde yukarı doğru belirgin hale gelir ve genelde göğüs ağrısı eşlik eder.
- Persistan Tıkanıklık:
- LAD tıkalı kalırsa, hastada yeni bir anterior STEMI meydana gelir.
- Değişken EKG Bulguları (Kekeleme Patterni):
- İntermittan reperfüzyon ve tıkanma durumu gelişebilir.
- EKG, Wellens paterni ile psödonormalizasyon/STEMI arasında değişim gösterebilir.
Lokalizasyon ve Alternatif Nedenler:
- Olaylar dizisi yalnızca anterior derivasyonlarla sınırlı değildir.
- Inferior veya lateral derivasyonlarda da benzer değişiklikler görülebilir (ör. RCA veya sirkumfleks arter tıkanıklığı).
- Vazospazm: Kritik LAD darlığı dışında, kokain kullanımı gibi durumlarda normal koroner arterlerde de vazospazm sonucu Wellens sendromu görülebilir.
Klinik Öneri:
Hastada kritik LAD darlığı varsayılarak, acil anjiyografi ve tedavi süreci başlatılmalıdır. Bu, potansiyel olarak hayati risk taşıyan komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.
- Aterosklerotik plak
- Koroner arter vazospazmı
Hipoksi - Kardiyak talepte artış
- Diabetes mellitus
- Ailede erken kalp hastalığı öyküsü
- Hipertansiyon
- Artan yaş
- Hiperkolesterolemi
- Hiperlipidemi
- Metabolik sendrom
- Mesleki stres
- Sigara içmek
Wellens sendromu tanısı konduğunda veya şüphelenildiğinde, hasta derhal bir kardiyologla konsülte edilmelidir. Eğer hasta, koroner anjiyo yapılabilen bir merkezde değilse, kesin tedavi için perkütan koroner girişim (PKG) ve kalp kateterizasyonu gerekeceğinden, hasta bir girişimsel kardiyolog bulunan merkeze sevk edilmelidir. Bu sevk gerçekleşene kadar, Wellens sendromu hastası, akut miyokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir; bu tedavi aspirin ile antitrombosit tedavi, heparin ile antikoagülasyon, hipotansif olmayan hastalarda ise nitratlar ve beta blokerler içermelidir.
Bununla birlikte, Wellens sendromu hastalarının yalnızca tıbbi tedavi ile kötü sonuçlar verdiği ve tedavinin çoğunlukla prosedürel olduğu unutulmamalıdır. Ağrısız ve stabil hastalar, monitörize edilen bir serviste izlenebilir. Ancak, semptomatik hastalar, koroner yoğun bakıma alınmalı ve acil olarak kalp kateterizasyonu için girişimsel bir kardiyologla derhal konsültasyon yapılmalıdır.
Wellens sendromu hastalarında, LAD koroner arterinde kritik daralma olduğundan, bu hastalar akut miyokard enfarktüsü ve ani ölüm riski taşıdıkları için stres testlerinden kaçınılmalıdır. Koroner anjiyografi sonrasında, kardiyolog LAD koroner arterinin revaskülarizasyonunu planlayabilir.
- Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
- En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
- Minor prekordiyal ST elevasyonu.
- R dalga progresyonu korunmuş (V3’te R dalgası > 3 mm).
- Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
- En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
- Bu hastada %90 proksimal sol ön inen arter stenozu vardı.
- Wellens Sendromu (Tip B Pattern)
- Anterolateral derivasyonlar boyunca (V1-6, I, aVL) derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.
Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
- En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
- Wellens Sendromu (Tip B Pattern)
- 46 yaşında epigastrik ağrı ile başvuran erkekk hasta
- Anterolateral derivasyonlar boyunca (V1-6, I, aVL) derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.
- 65 yaş göğüs ağrısı.
- Wellens Sendromu (Tip B Pattern)
- Pulmoner emboli
- Sağ dal bloğu
- Sağ ventriküler hipertrofi
- Sol ventriküler hipertrofi
- Hipertrofik kardiyomiyopati
- Kafaiçi basınç artışı
- Normal pediatrik EKG
- Persistan juvenil T dalga patterni
- Brugada sendromu
- Hipokalemi
- www.litfl.com/wellens-syndrome-ecg-library/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482490
