Resüsitasyon algoritmalarında önde gelen kuruluşlardan olan AHA, bilindiği üzere her 5 yılda 1 kez yeni algoritma yayınlamaktadır. Ancak bu 5 yıllık sessiz dönemde araştırma verilerinden elde edilen yeni sonuçlar, düzenli aralıklarla yayınlanmakta ve bir önceki algoritmaya güncelleme olarak eklenmektedir. Bu bölümde en son yapılan 2018 ACLS güncellemesindeki değişiklikleri nedenleriyle birlikte siz değerli acil tıp çalışanlarına önemli değişiklikleri aktarmaya çalışacağız.
AHA Algoritmalarında Öneri ve Kanıt Düzeyi Sınıflandırması
AHA çıkardığı tüm algoritmalarda verilerin yeterliliği ve fayda skalasını sağlamak adına öneri ve kanıt düzeyi sınıflandırma tablosu aşağıda verilmektedir.
AHA 2018 Güncellemesinde Yetişkin İleri Yaşam Desteği
Amiodaron ve Lidokain Önerileri
2018 (Güncelleme): Defibrilasyonun yetersiz kaldığı inatçı VF (Ventriküler Fibrilasyon) ve nVT (Nabızsız Ventriküler Taşikardi) tedavisinde, Amiodaron VEYA Lidokain düşünülebilir. Bu ilaçlar özellikle uygulama süresi kısa olduğundan, tanık olunmuş arrestlerde (VF & nVT) daha etkilidir (Sınıf IIb, Düzey B-R).
Bu kısımda dikkat edilmesi gereken konu, AHA’nın hiçbir şekilde erken defibrilasyondan taviz vermemiş olmasıdır. Bilindiği üzere AHA şoklanabilir ritim algoritmasında; 1.şok- 2 dk KPR- 2. şok- 2 dk KPR esnasında vazopressör (adrenalin) ve en son 3. şoktan sonra artık amiodaron veya lidokain uygulanmasını önermektedir.
2015 (Eski): KPR, defibrilasyon ve vazopressör tedaviyle düzeltilemeyen VF/nVT arrest ritimleri için Amiodaron düşünülebilir ( Sınıf IIb, Düzey B-R).
Lidokain ise KPR, defibrilasyon ve vazopressör tedaviyle düzeltilemeyen VF/nVT arrest ritimleri için Amiodarona alternatif olarak düşünülebilir ( Sınıf IIb, Düzey C-LD).
Algoritmanın bu alanda ki yargısına ‘ALİVE’ ve ‘ARREST’ isimli araştırmalar sonucunda ulaşılmıştır. Kanada’nın Toronto eyaletinde hastane öncesi alanda yapılan ‘ALİVE’ isimli araştırmada, Amiodaron ve Lidokain karşılaştırması yapılırken, Birleşmiş Krallığın Seattle eyaletinde Amiodaron ve plasebo üzerine ‘ARREST’ isimli araştırma konunun uzmanları tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda Lidokaine kıyasla Amiodaronun daha etkili olduğu sonucuna ulaşılmış ve 2015 algoritmasında sadece alternatif olarak Lidokain kullanımı önerilmiştir.
Neden: Birleşik krallıkta Amiodaronun iki farklı formülasyonu bulunmaktadır. Bunlardan ilki vazoaktif etkiye sahip polisorbat 80 içeriğinden dolayı ciddi hipotansiyona sebep olan ve Avrupa’da tercih edilmemesine rağmen ülkemizde sıklıkla kullanılan ampul formudur. Diğeri ise hem non-vazoaktif özelliğe sahip Captisol içeriği sayesinde hipotansiyon riskini azaltmakta hem de uygulamaya hazır solüsyon formunda olduğundan dolayı zaman tasarrufu sağlamaktadır. Bu nedenle uzmanlar tarafından Amiodaronun Captisol formülasyonu olan ’Nexeteron’ kullanımı şiddetle tavsiye edilmektedir. Ayrıca, medikal kapsamlı araştırmalarda sonuçların güvenirliliğini test etmek amacıyla normal saline içeren plasebo solüsyonu kullanılmakta ve bahsi geçen ilacın faydalılığına bu şekilde karar verilmektedir.
Güncellemeyi şekillendiren mevcut çalışmalar, hastane öncesi acil bakımda inatçı Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi tedavisinde Lidokain kullanımının plaseboya kıyasla hem spontan dolaşımın geri dönmesinde (ROSC) hem de hastaneye yatış süresinin kısalması ve sağ kalımın arttırılması açısından daha etkili olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca her iki ilacın, ROSC ve hastanede yatış süresi bakımından birbirlerine karşı herhangi bir üstünlükleri olmadığı da eklenmiştir.
Algoritma yazarları tarafından ‘ALİVE’ ve ‘ARREST’ deneylerinin devamı niteliği taşıyan rastgele seçilmiş kontrollü bir araştırma incelenerek, Captisol ve polisorbat 80 bazlı Amiodaron ile Lidokainin plasebo karşılaştırmaları tekrardan değerlendirilmiş ve bir önceki algoritmada kanıt yetersizliğinden dolayı sadece alternatif olarak önerilen lidokain yayınlanan güncellemeyle birlikte algoritmaya dâhil edilmiştir. Ayrıca, 2018 CoSTR özetinin sistematik incelemesinde yukarıda bahsi geçen analizlere ek olarak, özellikle hastane öncesi inatçı VF/nVT müdahalesinde en azından 1 kez defibrilasyon yapıldıktan sonra Amiodaron veya Lidokain uygulaması önerilmiştir.
Magnezyum Önerileri
2018 (Güncelleme): Yetişkin kardiyak arrest müdahalesinde rutin magnezyum kullanımı önerilmemektedir (Sınıf III; Fayda YOK, Düzey C-LD).
Magnezyum kullanımı sadece torsades de pointes (Uzamış QT invertaliyle ilişkilendirilmiş Polimorfik VT) tedavisinde algoritmaya ek olarak düşünülebilir (Sınıf IIb, Düzey C-LD). Bu öneri AHA’nın 2010 Yetişkin İleri Yaşam Desteği (ACLS) algoritmasında toplanan verilere uygundur.
2015 (Eski): Yetişkin arrest vakalarında VF/nVT tedavisi için rutin magnezyum kullanımı önerilmemektedir (Sınıf III; Fayda YOK, Düzey B-R).
2010 (Eski): Medikal kurtarıcı tarafından torsades de pointes ile ilişkilendirilmiş VF/nVT tedavisinde 1-2 gr. Magnezyum sülfat 10 cc %5 Dextroz ile sulandırıldıktan sonra IV/IO yolla bolus olarak uygulanabilir (Sınıf IIb, Düzey C-EO).
Neden: 2018 CoSTR özetinin sistematik analizinde, yetişkin kardiyak arreste magnezyum kullanımı üzerine veri toplanabilecek yeni bir çalışma yapılmadığı görülmektedir. Bu nedenle algoritma yazarları nonrandomize olan geçmiş verileri değerlendirip, 2010 algoritmasında yer alan ve 2015 yılında çıkartılan, torsades de pointes tedavisinde magnezyum kullanım önerisini güncellemeyle birlikte tekrardan algoritmaya dahil etmiştir. Ayrıca yetişkin kardiyak arrestlerde rutin magnezyum uygulaması, güncellemede de önerilmemektedir.
β-Bloker Önerisi
2018 (Güncelleme): Spontan dolaşımın geri dönmesinin (ROSC) ardından ilk 1 saat içinde rutin olarak β-Blocker kullanımını destekleyen veya reddeden yeterli kanıt bulunmamaktadır.
2015 (Eski): Yetişkin kardiyak arrest sonrası rutin β-Blocker kullanımını destekleyen kanıt düzeyi yetersizdir. Fakat VF/nVT bağlı meydana gelen arrestlerde hastaneye yatıştan sonra proflaksi sağlamak adına oral veya infüzyon olarak β-Blocker düşünülebilir (Sınıf IIb, Düzey C-LD).
Neden: 2018 CoSTR özetinde, kliniklerde yetişkin kardiyak arrestte ROSC sonrası ilk 1 saat içinde rutin olarak β-Blocker kullanımının proflaksi amacıyla uygulandığı düşünüldüğünden güncellemede düzenlemeye gidilmiştir. Ancak algoritma yazarları bu düzenlemeyi kanıt yetersizliğinden dolayı öneri olarak değerlendirmeyerek, sınıf ve kanıt düzeyi kısımlarını boş bırakmışlardır.
Lidokain Önerileri
2018 (Güncelleme): Yetişkin kardiyak arrestlerde spontan dolaşımın geri dönmesini takiben ilk 1 saat içinde rutin olarak Lidokain kullanımını destekleyen veya reddeden yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak VF/nVT müdahalesini zorlaştıran; hastaneye nakil süreci gibi özel durumların varlığında, kontrendike olmadığı sürece, proflaksi amacıyla lidokain kullanımı düşünülebilir (Sınıf IIb, Düzey C-LD).
2015 (Eski): Kardiyak arresten sonra rutin lidokain kullanımını destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak VF/nVT sonrası gelişen arrestlerde, spontan dolaşım sağlandıktan hemen sonra lidokain infüzyonu düşünülebilir (Sınıf IIb, Düzey C-LD).
Neden: 2018 CoSTR özetinde, ROSC sonrası rutin lidokain kullanımını destekleyen veri bulunmamasına rağmen, algoritma yazarları şoklanabilir ritimlere efektif müdahaleyi zorlaştıran; acil servise transport süreci ve lojistik yetersizlik gibi durumların varlığında rutin lidokain kullanımını önermektedir.
KPR Kalitesi Kapsamında Öneri
2015 ACLS’ de kalp masajı uygulamasında 2 dk rotasyonuna dahil edilen ekip liderinin, güncellemeyle birlikte tıbbi hataların önüne geçmek ve dikkat dağınıklığını önlemek adına kalp masajı uygulamasında uygulayıcı değil denetleyici vazifesini üstlenmesi önerilmektedir. Ancak yapılan bu değişiklik, ülkemiz hastane öncesi acil bakım personelinin sayısı ve demografik özellikleri göz önüne alındığında, kompresyon kalitesinde verimsizliğe yol açabilir.
- Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000612 - International Liaison Committee on Resuscitation website. www.ilcor.org. Accessed July 30, 201
- Soar J, Donnino MW, Aickin R, et al. 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000611
Eline sağlık.Çok guzel anlatim olmuş
Teşekkür ederim Hocam.
Eline sağlık
Saolun Hocam