Hastanede Kardiyak Arrestin Önlenmesi İçin Kılavuz

Kötüleşen hastanın erken dönemde tanınması ve kardiyak arrestin önlenmesi yaşam kurtarma zincirindeki ilk halkadır. Kardiyak arrest oluştuğunda hastane içindeki hastaların %20’den azı hayatta kalır ve taburcu edilebilir. Hastaneler aşağıdakileri içeren sistemleri oluşturmalıdır:

a: Kliniği bozulan hastaların bulguları ve bu hastalara hızlı müdahale edilmesinin gerekçeleri hususunda personelin eğitimi

b: Hastaların yaşamsal bulgularının uygun şekilde ve sık aralıklarla izlemi,

c: Personele kliniği bozulan hastaların erken belirlenmesi konusunda açık kriterler verilerek (örn. yardım çağırma kriterleri veya erken uyarı sistemleri) yol gösterilmesi,

d: Yardım çağırmak için açık, belirlenmiş bir sistem,

e: Yardım çağrısına uygun ve zamanında yanıt verilmesi

Hastane dışında ani kardiyak ölümün (AKÖ) engellenmesi

Çoğu AKÖ olgularında kalp hastalığı öyküsü ve kardiyak arrest öncesindeki bir saat içerisinde göğüs ağrısı başta olmak üzere uyarıcı belirtiler mevcuttur. Ayrıca AKÖ gelişen sağlıklı çocuklar ve genç erişkinlerde de sağlık personelini kardiyak arresti önlemek için uzman yardımı çağırmaya yönlendiren belirti ve bulgular (örn. senkop/pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı) olabilir. Çeşitli ülkelerde sporcular için sağlık tarama programları uygulanmaktadır. Kalıtsal hastalığı olan bireylerin belirlenmesi ve aile bireylerinin taranması, kalıtsal kalp hastalığı olan gençlerdeki ölümlerin engellenmesinde yardımcı olabilir.

Hastane öncesinde resüsitasyon

Hastane-dışı-kardiyak arrestlerde balangıçta KPR veya defibrilasyon uygulanması

ATS personeli defibrilatör temin edilip, göğüse yerleştirilip şarj edilene kadar yüksek kalitede KPR uygulamalıdır. Defibrilasyon, gereksinimin belirlenmesi ve şarj edilme süresinden daha fazla geciktirilmemelidir.

Resüsitasyonu sonlandırma kuralları

“Temel yaşam desteği, resüsitasyonu sonlandırma kuralı” yalnız, defibrilasyon uygulayan acil tıp teknisyenleri için ölümün belirleyicisidir. Kurala göre SDGD sağlanmazsa, şok uygulanmamışsa ve ATS personeli arreste tanıklık etmemişse resüsitasyon sonlandırılmalıdır. Bazı çalışmalarda bu kuralın genellenmesi gösterilmiştir. Yakın zamanlı çalışmalarda İYD uygulanan ATS sistemlerinde de bu TYD kuralının kullanılanabileceği gösterilmiş ve bu nedenle kural “üniversal” resüsitasyon sonlandırma kuralı olarak adlandırılmıştır.

Hastanede resüsitasyon

Hastanede gelişen kardiyak arrest sonrasında TYD ile İYD ayrımı net değildir; pratikte resüsitasyon girişimi devamlılık arz eder ve sağduyuya dayanır. Hastanede kardiyak arreste başlangıç yaklaşımı algoritması Şekil 1.6’da gösterilmiştir.

• Personelin güvenliğini sağlayınız.

• Sağlık personelleri kollaps durumunda bir hasta gördüklerinde veya klinikte bilinci kapalı bir hastayla karşılaştıklarında ilk olarak yardım çağırmalıdır (örn. acil yardım düğmesi veya seslenerek), sonra hastanın bilinç durumunu değerlendirmelidir. Omuzlardan tutup nazikçe sarsın ve yüksek sesle “Nasılsınız?” diye sorunuz.

• Eğer yakında başka sağlık personeli varsa eşzamanlı olarak müdahele edilebilir.

Şekil 1.6. Hastanede resüsitasyon algoritması.

İV : intravenöz;

KPR : Kardiyopulmoner resüsitasyon.

ABCDE
A: Hava yolu
B:Solunum
C:Dolaşım
D:Nörolojik durum
E:Exposure 

Bilinci açık hasta

Acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Lokal protokollere uygun olarak resüsitasyon ekibi görev alabilir (örn. Tıbbi Acil Ekibi, Hızlı Yanıt Ekibi). Bu ekip beklenirken oksijen veriniz, monitörize ediniz ve damaryolu açınız.

Bilinci kapalı hasta

Sıralama personelin solunum ve dolaşımın değerlendirilmesiyle ilgili eğitimine ve deneyimine bağlıdır. Eğitilmiş sağlık personeli bile solunum ve nabzı kardiyak arresti net olarak teyit edecek şekilde değerlendiremeyebilir.

Kardiyak arrestin erken döneminde agonal solunum (aralıklı iç çekme, yavaş, zorlu veya gürültülü solunum) sıktır ve kardiyak arrest belirtisidir, yaşam belirtisi olarak değerlendirilmemelidir. Göğüs kompresyonları sırasında serebral perfüzyon düzeldikçe de agonal solunum görülebilir ancak SDGD göstergesi değildir. Kardiyak arrest başlangıcında epilepsiyle karıştırılabilecek kısa süreli nöbete benzer tablo görülebilir. Son olarak deri renginde değişiklikler, özellikle solukluk ve siyanoza bağlı morluklar kardiyak arreste özgü değildir.

• Yardım için sesleniniz (henüz çağrılmadıysa) Hastayı sırtüstü çeviriniz ve hava yolunu açınız:

• Hava yolunu açınız ve solunumu değerlendiriniz:

-Baş geriye, çene yukarı pozisyonu vererek hava yolunu açınız

-Hava yolunu açık tutarak normal solunum varlığı için bak, dinle, hisset uygulayınız(aralıklı iç çekme, yavaş, zorlu ve gürültülü solunum normal solunum değildir):

-Göğüs hareketlerine bakınız

-Hastanın ağzından solunum seslerini dinleyiniz

-Yanağınızda solunumu hissetmeye çalışınız

-Kişinin solunumunu bak, dinle, hisset ile değerlendirirken 10 sn’den fazla süre harcamayınız.

• Dolaşım belirtilerini değerlendiriniz:

-Nabzın alınamadığından emin olmak zor olabilir. Hastada yaşam belirtileri yoksa (bilinç, anlamlı hareket, normal solunum veya öksürme) veya şüphe varsa hemen KPR’a başlayın ve daha deneyimli bir ekip gelene kadar veya hastada yaşam belirtileri görülene kadar devam ediniz.

-Kalbi çalışan bir hastada göğüs kompresyonları uygulanmasının zarar verme olasılığı zayıftır. Ancak kardiyak arrest tanısını koymada ve KPR uygulamasında gecikme sağkalımı olumsuz etkileyecektir ve kaçınılmalıdır

-Yalnız İYD deneyimi olan kişiler yaşam belirtilerine bakarken eşzamanlı olarak karotis nabzını palpe etmelidir. Bu değerlendirme 10 sn’den daha uzun sürmemelidir. Nabzın varlığı veya yokluğu konusunda şüphe varsa KPR’a başlanmalıdır.

-Eğer yaşam belirtileri varsa acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Lokal protokollere bağlı olarak resüsitasyon ekibi çağrılabilir. Bu ekip gelene kadar hastaya oksijen verin, monitörize edin ve damar yolu açınız. Arteriyal kandaki oksijen satürasyonunun güvenilir şekilde ölçümü sağlanınca (örn. puls oksimetre (SpO2)) SpO2 %94-98 sağlayacak şekilde inspire edilen oksijeni titre ediniz.

• Eğer solunum yoksa ancak nabız palpe ediliyorsa (solunum arresti), hastanın akciğerlerini ventile edin ve her 10 solunumda bir dolaşımı değerlendiriniz. Nabzın varlığı veya yokluğu hakkında herhangibir şüphe varlığında KPR’a başlayınız.

Hastanede KPR’a başlanması

Temel noktalar aşağıda belirtilmiştir. Destekleyen kanıtlar özel girişimlerin anlatıldığı bölümlerde bulunabilir.

• Bir kişi KPR’a başlarken diğerleri resüsitasyon ekibine haber verir ve resüsitasyon ekipmanı ile defibrilatörü getirir. Eğer yalnız bir kurtarıcı varsa yardım çağırmak için hastanın yanından ayrılmalıdır.
• 30 göğüs kompresyonu sonrasında 2 solunum uygulayınız.
• Göğsü yaklaşık olarak 5 cm çöktürün ancak 6 cm’yi geçmeyiniz.
• Göğüs kompresyonları 100-120 dk hızında uygulanmalıdır.
• Her kompresyon sonrasında göğsün tekrar yükselmesine izin veriniz; göğsün üzerine devamlı baskı uygulamayınız.
• Kesintileri en aza indiriniz ve yüksek kalitede kompresyon uygulayınız.
• Uzun süreli yüksek kalitede kompresyon uygulanması yorucudur; en az süreli kesinti ile her 2 dk’da bir kompresyon yapan kişiyi değiştirmeye çalışınız.
• Hava yolu açıklığını sağlayarak mevcut olan en uygun ekipman ile akciğerleri ventile ediniz. Cep maskesiyle ventilasyon veya oral airway yerleştirdikten sonra iki kişiyle balon-maske ventilasyonu uygulanmalıdır. Alternatif olarak supraglottik hava yolu (SGH) cihazı ve balon kullanılabilir. Trakeal entübasyon yalnız bu konuda eğitim almış, deneyimli ve ehil kişilerce uygulanmalıdır.
• Trakeal tüpün yerinin doğrulanmasında ve ventilasyon hızının izleminde dalga kapnografisi kullanılmalıdır. Dalga kapnografisi balon-maske ve SGH ile de uygulanabilir. Dalga kapnografisininKPR kalitesinin izlenmesi ve KPR sırasında SDGD’nin belirlenmesi amacıyla kullanımı daha sonraki bölümlerde tartışılmıştır.
• İnspiryumu 1 sn’de tamamlayın ve göğsü normal solunuma benzer şekilde yükseltecek kadar hacim veriniz. Mümkün olur olmaz en uygun akımda oksijen desteği sağlayınız.
• Hasta entübe edildiğinde veya SGH yerleştirildiğinde 100-120 dk hızında göğüs kompresyonlarına kesintisiz olarak (defibrilasyon sırasında veya gerekliyse nabız kontrolü sırasında ara verilebilir) devam ediniz ve akciğerleri 10 soluk dk  olacak şekilde havalandırınız. Hiperventilasyondan kaçınınız (yüksek hız ve aşırı tidal hacim).
• Eğer hava yolu ve ventilasyon ekipmanı hazır değilse ağızdan ağıza ventilasyonu düşününüz. Eğer ağızdan ağıza ventilasyondan kaçınmak için herhangibir klinik neden varsa veya yapamıyorsanız yardım veya hava yolu ekipmanı gelene kadar göğüs kompresyonlarına devam ediniz.
• Defibrilatör ulaşınca göğüs kompresyonları devam ederken hastaya kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedlerini uygulayın ve hızlıca ritmi değerlendiriniz. Eğer kendinden yapışkanlı pedler yoksa kaşıkları kullanınız. Kalp ritmini değerlendirmek için kısa süreli ara veriniz. Manuel defibrilatör varsa ve ritim VF/nVT ise diğer bir kurtarıcı göğüs kompresyonlarına devam ederken defibrilatörü şarj ediniz. Defibrilatörün şarjı dolunca göğüs kompresyonlarına ara veriniz ve şok uyguladıktan sonra hemen göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız. Şok verilmesi sırasında hastaya kimsenin değmemesini sağlayınız. Göğüs kompresyonlarına ara vermeden önce güvenli defibrilasyon için planlarınızı yapınız ve gerekli önlemleri alınız.
• Eğer otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanılıyorsa OED’nin sesli-görsel uyarılarını uygulayınız ve benzer şekilde uyarıları hızla gerçekleştirerek göğüs kompresyonlarına minimal ara vermeyi hedefleyiniz.
• Kendinden yapışkan defibrilasyon pedlerinin olmadığı bazı durumlarda şok öncesi arayı en aza indirmek için kaşıklarla alternatif defibrilasyon stratejileri kullanılmaktadır.
• Bazı ülkelerde her 2 dk’lık KPR siklusunun sonuna doğru nabız kontrolü hazırlığı yapılırken defibrilatörün şarj edildiği defibrilasyon stratejisi uygulanmaktadır. Eğer ritim VF/nVT ise şok verilir ve KPR’a tekrar başlanır. Bu yaklaşımın yarar sağlayıp sağlamadığı net değildir ancak şok uygulanmayan ritimlerde defibrilatörün gereksiz şarj edilmesine neden olmaktadır.
• Defibrilasyon uygulandıktan sonra hemen göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız. Göğüs kompresyonlarına minimum ara veriniz. Manuel defibrilatör kullanılırken göğüs kompresyonları durdurulup tekrar başlanırken verilen aranın 5 sn’den az olması sağlanabilir.
• Resüsitasyona, resüsitasyon ekibi gelene veya hasta yaşam belirtileri gösterene kadar devam ediniz. OED kullanılıyorsa sesli uyarılara uyunuz.
• Resüsitasyon uygulanırken eğer yeterli sayıda kişi varsa intravenöz kanül ve resüsitasyon ekibi tarafından kullanılabilecek ilaçları (örn. adrenalin) hazırlayınız.
• Resüsitasyon ekip liderine hastayı devredecek olan bir kişi belirleyiniz. Devir için önceden belirlenmiş bir yöntem uygulayınız (örn. SBAR, RSVP).Hastanın kayıtlarını hazırlayınız.
• Hastanede yapılan KPR sırasında uygulanan göğüs kompresyonlarının kalitesi sıklıkla idealin altındadır. Kesintisiz göğüs kompresyonlarının uygulanmasının önemi göz ardı edilemez. Kompresyonlara kısa süreyle ara verilmesinin bile sağkalım üzerinde çok olumsuz etkisi vardır ve resüsitasyon sırasında devamlı ve efektif göğüs kompresyonlarının gerçekleştirilmesi için her türlü çaba gösterilmelidir. Göğüs kompresyonlarına resüsitasyon ile başlanıp spesifik bir neden (örn. ritim kontrolü) olmadıkça kesintisiz şekilde devam edilmelidir. Çoğu girişimler göğüs kompresyonlarına ara vermeden gerçekleştirilebilir. Ekip lideri KPR’ın kalitesini izlemeli ve kalite düşükse KPR uygulayıcısını değiştirmelidir.
• KPR sırasında KPR kalitesinin göstergesi olarak devamlı ETCO2 izlemi kullanılabilir ve göğüs kompresyonları sırasında ETCO2 düzeyinde artış görülmesi SDGD’nin belirtisi olabilir.
• Mümkünse göğüs kompresyonlarını uygulayan kişi her 2 dk’da bir değiştirilmeli ancak bu sırada göğüs kompresyonlarına ara verilmemeye dikkat edilmelidir.

İYD kardiyak arrest algoritması tüm kardiyak arrrestler için uygun olmasına rağmen özel durumlara bağlı gelişen kardiyak arrestlerde ek girişimler gerekebilir.

Kardiyak arrest sonrasında sağkalımı kesin olarak artıran uygulamalar arreste şahit olanların uyguladığı hızlı ve etkin temel yaşam desteği (TYD), kesintisiz, yüksek kalitede göğüs kompresyonları ve ventriküler fibrilasyon (VF), nabızsız  ventriküler taşikardi (nVT)  için erken defibrilasyondur. Adrenalin kullanımı  spontan dolaşımının geri dönüşümü (SDGD) şansını artırır ancak sağkalım ve hastaneden taburculuk üzerine etkisi yoktur. Ayrıca uzun dönemde daha kötü nörolojik sonuçlara yol açma olasılığı da vardır. Benzer şekilde İYD sırasında ileri hava yolu girişimlerinin kullanılmasını destekleyen kanıtlar kısıtlıdır. Bu nedenle ilaçlar ve ileri hava yolları hala İYD girişimleri arasında yer alsa da erken defibrilasyon ve yüksek kalitede, kesintisiz göğüs kompresyonlarına göre ikincil öneme sahiptir.

Daha önceki kılavuzlarda olduğu gibi İYD algoritması şok uygulanan ve uygulanmayan ritimleri ayırmaktadır. Her siklus birbirine benzemektedir; ritim değerlendirilmeden ve gerekirse nabız palpe edilmeden önce 2 dk’lık KPR uygulanır. SDGD sağlanana kadar her 3-5 dk’da bir 1 mg adrenalin enjekte edilir .Adrenalin’in ilk dozunun zamanlaması aşağıda belirtilmiştir.  VF/nVT varlığında toplam üç şok uygulandıktan sonra 300 mg amiodaron endikedir ve beş şok sonrasında 150 mg’lık ek doz düşünülebilir. Optimal KPR döngü zamanı net değildir ve daha uzun döngü süresi olan (3 dk) ve adrenalin için farklı zamanlama içeren algoritmalar mevcuttur.

Şok Uygulanan Ritimler

Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi

Kardiyak arrest teyit edildikten sonra yardım çağırınız(defibrilatör istemi dahil) ve göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayın; 30:2 kompresyon:ventilasyon (KV) oranı uygulayınız. Defibrilatör ulaştığında defibrilasyon kaşıkları yerleştirilirken göğüs kompresyonlarına devam ediniz. Ritmi belirleyin ve İYD algoritmasına göre tedavi ediniz.

• Eğer VF/nVT mevcutsa diğer bir kurtarıcı göğüs kompresyonlarına devam ederken defibrilatörü şarj ediniz. Defibrilatörün şarjı dolduğunda göğüs kompresyonlarına ara veriniz, hızla hiç kimsenin hastaya değmediğini teyit ediniz ve şoku uygulayınız.

• Defibrilasyon şok enerjisi düzeyleri 2010 kılavuzu ile aynıdır. Bifazik dalga formları için ilk şok enerjisi en az 150 J olmalıdır. Manuel defibrilatörler kullanılıyorsa, başarısız bir şok sonrasında veya tekrar fibrilasyon gelişirse şok enerjilerinin yükseltilmesi uygun olacaktır.

• Göğüs kompresyonları durdurulduktan sonra şok uygulanmasına kadar geçen süre en aza indirilmelidir (şok öncesi ara); 5-10 sn’lik bir gecikme bile şokun başarılı olma şansını azaltacaktır.

• Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar göğüs kompresyonu ile KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2), şok sonrası duraklamayı ve total peri-şok süresini en aza indiriniz.

• KPR’a iki dakika devam ediniz, daha sonra ritmi değerlendirmek için kısa süreli ara veriniz; eğer hala VF/nVT mevcutsa ikinci şoku uygulayınız (150–360 J bifazik). Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar göğüs kompresyonu ile KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2).

• KPR’a iki dakika devam ediniz, daha sonra ritmi değerlendirmek için kısa süreli ara veriniz; eğer hala VF/nVT mevcutsa üçüncü şoku uygulayınız (150–360 J bifazik). Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2).

• Eğer İV/İO erişim yolu sağlandıysa 2 dk’lık KPR sırasında 1 mg adrenalin ve 300 mg amiodaron veriniz.

• Dalga kapnografisinin kullanılması göğüs kompresyonlarına ara vermeden SDGD’nin fark edilmesini sağlayabilir ve SDGD sağlandıktan sonra bolus adrenalin enjeksiyonundan kaçınmak için bir yöntem olarak kullanılabilir. Birkaç klinik çalışmada SDGD sağlandığında end-tidal CO2 değerinde belirgin artış olduğu gösterilmiştir. KPR sırasında SDGD sağlandığını düşünürseniz adrenalin uygulamayınız. Eğer bir sonraki ritim kontrolünde kardiyak arrest teyit edilirse adrenalin veriniz.

• Eğer 3. şok ile de SDGD sağlanmazsa adrenalin miyokardiyal kan akımını iyileştirebilir ve bir sonraki şokta başarılı defibrilasyon şansını artırabilir.

• Adrenalin uygulama zamanlaması İYD uygulayıcılarında çelişkiye yol açabilir ve eğitim sırasında bu konunun üzerinde durulmalıdır. Eğitimde, ilaç uygulamasının KPR’da kesintiye ve defibrilasyon gibi girişimlerde gecikmeye yol açmaması gerektiği vurgulanmalıdır. Klinik çalışmalarda ilaçların KPR kalitesini etkilemeden uygulanabileceği gösterilmiştir.

• 2 dk’lık KPR siklusu sonrasında ritim asistoli veya NEA’ye dönerse aşağıdaki “şok uygulanmayan ritimler”e ait tedavi uygulanmalıdır. Eğer şok uygulanmayan bir ritim varsa ve ritim organize ise (QRS kompleksleri düzenli veya dar) nabzı palpe etmeye çalışınız. Ritim kontrolü kısa süreli olmalı, nabız kontrolü de yalnız organize ritim görülürse yapılmalıdır. Organize ritim varlığında nabzın palpe edilip edilmediği konusunda şüphe varsa hemen KPR’a tekrar başlayınız. Eğer SDGD sağlanmışsa resüsitasyon sonrası bakıma başlayınız.

VF/nVT tedavisinde manuel veya OED kullanımı sırasında sağlık personeli KPR ve şok uygulamaları arasında etkin bir koordinasyon sağlamalıdır. Peri-şok duraklama süresinin (kompresyonların durdurulup şoktan sonra tekrar başlanmasına kadar geçen süre) birkaç saniye bile kısaltılması şok başarısını artırabilir. Yüksek kalitede KPR VF’nin amplitüd ve frekansını artırıp başarılı defibrilasyon ve perfüzyon sağlayan bir ritme dönüş şansını artırabilir.

Arrest ritminden bağımsız olarak, ilk adrenalin dozundan sonra SDGD sağlanana kadar her 3-5 dk’da bir 1 mg adrenalin uygulayınız; bu, pratik olarak algoritmanın her iki döngüsünün birisinde adrenalin uygulanacağı anlamına gelmektedir. Eğer KPR sırasında yaşam belirtileri gözlenirse (amaçlı hareket, normal solunum veya öksürme) veya ETCO2 değerinde artış olursa monitöre bakınız; eğer organize ritim varsa nabzı palpe ediniz. Eğer nabız varsa resüsitasyon sonrası bakıma başlayınız. Nabız yoksa KPR’a devam ediniz.

Şahit olunan, monitörize VF/nVT: Eğer kateter laboratuvarında, koroner bakım ünitesinde, yoğun bakımda veya kalp cerrahisi sonrasında hasta monitör ile izlem altındayken şahit olunan kardiyak arrest gelişirse ve manuel defibrilatör hazırda varsa:

• Kardiyak arresti teyit ediniz ve yardım için sesleniniz.
• Eğer başlangıç ritmi VF/nVT ise üçe şoka kadar hızlı ve ardışık şok uygulayınız.
• Her defibrilasyondan sonra hızla ritim değişikliği olup olmadığını ve mümkünse SDGD sağlanıp sağlanmadığını kontrol ediniz.
• Eğer üçüncü şok başarısız olursa göğüs kompresyonlarına başlayınız ve iki dakika KPR’a devam ediniz. Bu üç şok stratejisi hastanın manuel defibrilatöre bağlı olduğu, ilk ritim VF/nVT olan, şahit olunan kardiyak arrest için de uygulanabilir. Bu durumların hiçbirinde üç-şok stratejisini destekleyen veri olmamasına rağmen, defibrilasyon VF’nin başlangıcından hemen sonra elektriksel fazda uygulandığında,göğüs kompresyonlarının zaten çok yüksek olan SDGD sağlanması olasılığını daha da yükseltmesinin mümkün olmadığı düşünülmektedir.

Hava Yolu ve Ventilasyon

Dirençli VF’nin tedavisi sırasında defibrilasyon girişimlerinin arasında yüksek kalitede göğüs kompresyonlarının uygulandığından emin olunmalıdır. Geri döndürülebilir nedenleri (4H ve 4T) düşünün ve varsa tedavi ediniz. Trakeal entübasyon en güvenilir hava yolunu sağlar ancak sadece sağlık personeli yeteri kadar eğitim almış ve tekniği günlük pratikte düzenli olarak uygulanıyorsa denenmelidir. Trakeal entübasyon defibrilasyon girişimlerini geciktirmemelidir. İleri hava yolu girişimleri konusunda beceri sahibi olan sağlık personeli göğüs kompresyonlarına ara vermeden laringoskopi ve entübasyon denemelidir; tüp vokal kordlar arasından geçerken göğüs kompresyonlarına kısa süreli ara verilmesi gerekebilir ancak bu ara 5 sn’den az olmalıdır. Alternatif olarak göğüs kompresyonlarına ara verilmesini engellemek için entübasyon girişimi SDGD sağlanana kadar ertelenebilir. Trakeal entübasyonun kardiyak arrest sonrasında sağkalımı artırdığını gösteren randomize kontrollü çalışma yoktur. Entübasyon sonrasında tüpün pozisyonunu doğrulayın ve güvenli şekilde tespit ediniz. Akciğerleri 10 soluk dk hızında ventile ediniz; hiperventilasyondan kaçınınız. Trakea entübe edildiğinde göğüs kompresyonlarına ventilasyon için ara vermeden 100-120 dk hızında devam ediniz.

Trakeal entübasyon ile ilgili beceri sahibi olan sağlık personeli yoksa, supraglottik hava yolu (SGH) (örn. larengeal maske, larengeal tüp veya i-jel) uygun bir alternatiftir. SGH yerleştirildiğinde ventilasyon için ara vermeden sürekli göğüs kompresyonu uygulayınız. Eğer aşırı hava kaçağı hastanın akciğerlerinin yetersiz ventilasyonuna neden olursa ventilasyona izin vermek üzere göğüs kompresyonlarına ara verilmelidir (KV oranı 30:2 uygulanarak).

İntravenöz Yol Sağlanması ve İlaçlar

Eğer henüz yapılmadıysa intravenöz yol sağlayınız. Periferik venöz kanülasyon daha hızlı, kolay sağlanır ve santral venöz kanülasyona göre daha güvenilirdir. Periferik yolla ilaç enjeksiyonu sonrasında en az 20 ml bolus sıvı gönderilmeli ve ilacın santral dolaşıma katılmasını kolaylaştırmak için ekstremite 10-20 sn süreyle yükseltilmelidir. Eğer intravenöz yol sağlanması zor veya imkansızsa İO yol düşünülmelidir. Bu yolun erişkinlerde etkin olduğu gösterilmiştir. İntraosseöz yolla enjekte edilen ilaçlarla venöz yolla enjekte edilen ilaçlara benzer şekilde yeterli plazma konsantrasyonu sağlanmaktadır.

Şok Uygulanmayan Ritimler

NEA ve Asistol

Nabızsız elektriksel aktivite (NEA), normal olarak palpe edilen bir nabızla birlikte olması beklenen elektriksel aktivite (ventriküler taşiaritmiler hariç) varlığında kardiyak arrest olarak tanımlanır. Geri dönüşümlü bir neden belirlenip tedavi edilmedikçe asistoli veya NEA sonrasında sağkalım beklentisi düşüktür.

Eğer başlangıçtaki monitörize ritim NEA veya asistoli ise 30:2 oranında KPR’a başlayınız. Eğer asistoli mevcutsa KPR’a ara vermeden kabloların doğru bağlanıp bağlanmadığını kontrol ediniz. İleri hava yolu sağlanır sağlanmaz ventilasyon sırasında ara vermeden göğüs kompresyonlarına devam ediniz. 2 dk’lık KPR sonrasında ritmi tekrar değerlendiriniz. Eğer asistoli devam ediyorsa hemen KPR’a devam ediniz. Eğer organize bir ritim varsa nabzı palpe etmeye çalışınız. Eğer nabız yoksa (veya nabız varlığından şüphe varsa) KPR’a devam ediniz.

Venöz veya intraosseöz yol sağlanır sağlanmaz 1 mg adrenalin verin ve her iki siklusta bir dozu tekrarlayınız (yani yaklaşık her 3-5 dk’da bir). Eğer nabız palpe edilirse resüsitasyon sonrası bakım uygulayınız. Eğer KPR sırasında yaşam belirtileri geri dönerse ritmi ve nabzı kontrol ediniz. Eğer KPR sırasında SDGD sağlandığı düşünülürse adrenalin vermeyiniz ve KPR’a devam ediniz. Bir sonraki ritim kontrolü sırasında kardiyak arrest teyit edilirse adrenalin veriniz.

Asistoli tanısı konulduğunda kardiyak pace uygulamasına yanıt verebileceğinden EKG’yi P dalgalarının varlığı açısından dikkatle inceleyiniz. P dalgası olmayan asistoli için pace girişiminin yararı yoktur. Ek olarak, ritmin asistoli mi, ince VF mi olduğu konusunda şüphe varsa defibrilasyon uygulamayınız; göğüs kompresyonları ve ventilasyona devam ediniz. Yüksek kalitede KPR’a devam edilmesi VF’nin amplitüd ve frekansını ve perfüzyon sağlayan başarılı defibrilasyon şansını artırabilir.

Ritim kontrolleri arasındaki optimal KPR süresi kardiyak arrest ritmine göre ve kaçıncı siklus olduğuna göre değişebilir. Uzmanların uzlaşısına göre asistoli ve NEA tedavisi sırasında 2 dk’lık KPR siklusu sonrasında eğer ritim VF’ye değişirse şok uygulanan ritim algoritmasını uygulayınız. Aksi takdirde KPR’a devam ediniz ve nabız kontrolünde nabız palpe edilemezse her 3-5 dk’da bir adrenalin veriniz. Eğer 2 dk’lık KPR sırasında monitörde VF görülürse şok uygulamadan önce KPR siklusunu tamamlayınız .Bu strateji göğüs kompresyonlarına ara verilmesini en aza indirecektir.

Potansiyel Geri Döndürülebilir Nedenler 

Her kardiyak arrest sırasında özel bir tedaviye sahip olan potansiyel nedenler veya ağırlaştıran faktörlerin varlığı düşünülmelidir. Kolay hatırlanabilmesi için bu nedenler ilk harflerine göre H veya T olarak dörderli iki gruba ayrılmıştır. Bu durumların birçoğuyla ilgili daha fazla detaya Bölüm 4’de ulaşılabilir (Özel Durumlar).

İleri Yaşam Desteği Sırasında Ultrason Kullanımı

Bir kaç çalışmada kardiyak arrest sırasında potansiyel geri dönüşümlü nedenlerin belirlenebilmesi amacıyla ultrason kullanımı araştırılmıştır. Hiçbir çalışmada bu görüntüleme yönteminin sağkalımı artırdığı gösterilmemişse de ekokardiyografinin kardiyak arrestin geri dönüşümlü nedenlerini gösterme potansiyeli olduğu hususunda şüphe yoktur. Ultrasonun ileri yaşam desteğine dahil edilmesi göğüs kompresyonlarına minimal ara verilmesi hedefleniyorsa ciddi bir eğitim gerektirir.

İleri Yaşam Desteği Sırasında Monitörizasyon

Hastanın KPR sırasında monitörizasyonu için bazı yöntemler ve gelişmiş teknolojiler mevcuttur ve potansiyel olarak İYD girişimlerini yönlendirmede yardımcı olabilirler.

Bunlar:

• KPR sırasında solunum çabası, hareketler ve göz açma gibi klinik belirtiler görülebilir. Bunlar SDGD sağlandığını gösterebilir, ritim ve nabız kontrolü ile doğrulanmaları gerekir ancak KPR’ın yeterli dolaşım sağlayarak bilinç açıklığı dahil yaşam belirtilerinin geri dönmesine neden olduğundan da olabilirler.

• Bölüm 2 Temel Yaşam Desteği’nde KPR geri bildirim cihazlarının kullanımı yer almaktadır. KPR sırasında KPR geri bildirim cihazlarının kullanımı yalnız detaylı KPR kalite geliştirme girişimlerini içeren daha geniş bir bakım penceresinin parçası olabilir.

• Dolaşım sağlayabilecek olan bir EKG ritmi varlığında SDGD’nin sağlandığının belirlenmesi için nabız kontrolü yapılabilir ancak düşük kalp debisi ve düşük kan basıncı varlığında nabız palpe edilemeyebilir. Göğüs kompresyonları sırasında kompresyonların etkinliğinin değerlendirilmesi için arteriyal nabzın palpe edilmesinin değeri net değildir. İnferior vena kavada valfler yoktur ve venöz sisteme geri kan akımı femoral vende pulsasyona neden olabilir. KPR sırasında karotis pulsasyonu yeterli miyokard veya beyin perfüzyonunu göstermez.

• Pedler, defibrilatör kaşıkları veya EKG kaşıkları ile kalp ritminin monitörizasyonu İYD standartları arasında yer alır. Göğüs kompresyonları sırasında gelişen hareket artefaktları kalp ritminin güvenle değerlendirilmesini engelleyebilir ve kurtarıcıların ritmi değerlendirmek üzere göğüs kompresyonlarına ara vermesine ve tekrarlayıcı VF/nVT’nin erken tanınmasına engel olabilir. Bazı modern defibrilatörlerde kompresyonlara bağlı artefaktları engelleyen filtreler vardır, ancak bunlarla hastaların sağkalımının arttığına dair klinik çalışma yoktur. Araştırma amaçlı olmadıkça KPR sırasında EKG ritim analizinde artefakt-engelleyen algoritmaların rutin kullanımını önermemekteyiz.

• 2015 Kılavuzunda KPR sırasında dalga kapnografisinin kullanımına önem verilmiştir ve daha sonraki bölümlerde detaylı olarak bahsedilmektedir.

• KPR sırasında kan örneği alınması ve analizi kardiyak arrestin potansiyel geri dönüşümlü nedenlerini belirlemek için kullanılabilir. Kritik hastalıkta güvenilir olmadığından parmak ucundan örnek alınmasından kaçınılmalı; ven veya arter örnekleri tercih edilmelidir.

• KPR sırasında kan gazı değerlerinin değerlendirilmesi güçtür. Kardiyak arrest sırasında arteriyal kan gazı değerleri yanlış yönlendirebilir ve doku asit-baz dengesiyle ilişkisi zayıftır. Santral venöz kanın analizi doku pH’ı değerlendirmesinde daha iyi fikir verebilir. İYD sırasında santral venöz oksijen satürasyonu izlemi mantıklıdır ancak KPR’ı yönlendirmedeki rolü net değildir.

• İnvazif arteriyal basınç monitörizasyonu ile, SDGD sağlandığında düşük kan basıncı değerlerinin belirlenmesi olasıdır. KPR sırasında göğüs kompresyonlarını ideal uygulayarak 25 mmHg üzerinde aortik diastolik basınç elde edilmesi hedeflenmelidir. Bu durum pratikte arteriyal diastolik basıncı ölçümünü gerektirir. Deneysel araştırmalarda hemodinamiyle yönlendirilen KPR’ın bazı yararları gösterilmişse de günümüzde insanlarda bu yaklaşımla sağkalımın iyileştirildiğine ait kanıt yoktur.
• Yukarıda kardiyak arrestin geri dönüşümlü nedenlerinin tanınması, tedavisinde ve düşük kalp debisi durumlarının (psödo-NEA) belirlenmesinde ultrasonun rolünden bahsedilmiştir. Kullanımı daha önce yukarıda tartışılmıştır.

• Near-infrared spektroskopi kullanılarak serebral oksimetre uygulaması non-invazif olarak bölgesel beyin oksijenlemesini (rSO2) ölçmektedir.Bu KPR sırasında yararlı olabilecek ve gelişmekte olan bir teknolojidir. KPR sırasında ve sonrasında prognoz belirlenmesi dahil olmak üzere KPR girişimlerini yönlendirmedeki rolü henüz netleşmemiştir.

İleri Yaşam Desteği Sırasında Dalga Kapnografisi

Dalga kapnografisiKPR sırasında end-tidal CO2’in devamlı ve gerçek zamanlı izlemini sağlar. KPR sırasında end-tidal CO2 değerleri düşüktür ve göğüs kompresyonları sırasındaki düşük kalp debisini yansıtır. Fark edilmeyen özefagus entübasyonunun önlenmesi ile ilgili açık yararına rağmen KPR sırasında dalga kapnografisinin izleminin sağkalımı iyileştirdiğine dair kanıt yoktur.KPR sırasında dalga kapnografisinin rolü:

• Trakeal tüpün trakeadaki yerinin doğrulanması (detaylar için aşağıya bakınız).
• KPR sırasında ventilasyon hızının izlemi ve hiperventilasyondan kaçınılmasının sağlanması.
• KPR sırasında göğüs kompresyonlarının kalitesinin izlemi. End-tidal CO2 değerleri kompresyon derinliği veventilasyon hızıyla ilişkilidir ve daha derin göğüs kompresyonları değeri yükseltecektir.Bu izlemin yönlendirici olup olamayacağı ve sağkalım üzerindeki etkisinin belirlenmesi daha fazla çalışma gerektirmektedir.
• KPR sırasında SDGD sağlandığının belirlenmesi. KPR sırasında end-tidal CO2 değerinde artış SDGD sağlandığını gösterebilir ve SDGD sağlanan bir hastada gereksiz ve potansiyel olarak tehlike yaratacak olan adrenalin dozlarının verilmesini önleyebilir.Eğer KPR sırasında SDGD sağlandığı düşünülürse adrenalin uygulanmamalıdır. Adrenalin bir sonraki ritim kontrolü sırasında kardiyak arrest teyit edilirse verilmelidir.
• KPR sırasında prognozun belirlenmesi. Düşük end-tidal CO2 değerleri kötü prognoz ve düşük SDGD şansı belirtisi olabilir;175ancak KPR sırasında herhangibir aşamada belirli bir end-tidal CO2 değerinin tek başına KPR’ı sonlandırmak için kullanılmasını önermemekteyiz. End-tidal CO2 değerleri yalnız KPR sırasında prognoz belirlenmesinde karar verme aşamasında çok yönlü yaklaşımın parçası olarak kullanılmalıdır.

Ekstrakorporeal Kardiyopulmoner Resüsitasyon (eKPR)

Ekstrakorporeal KPR (eKPR), başlangıçtaki İYD girişimlerinin başarısız olduğu hastalarda son çare olarak veya özel girişimleri (örn. koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (PKG) veya masif pulmoner emboli için pulmoner trombektomi) kolaylaştırmak için düşünülebilir. eKPR ile ilgili hangi durumlarda en yararlı olduğuna dair, uygulaması hakkında kılavuz belirleyebilmek için, ve yararı, maliyeti ve risklerini belirleyebilmek için randomize çalışmalara ve geniş eKPR kayıtlarına gereksinim vardır.

Defibrilasyon 

2015 ERC Kılavuzundaki defibrilasyon stratejisi önceki kılavuzdan biraz değişiklik içerir:

• Erken, kesintisiz göğüs kompresyonlarının, şok öncesi ve sonrası verilen araların en aza indirilmesinin önemi bu kılavuzda ısrarla vurgulanmıştır.

• Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonlarına devam ediniz, göğüs kompresyonlarına 5 sn’den fazla ara vermeden defibrilasyon uygulayınız ve defibrilasyondan hemen sonra göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız.

• Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri manuel kaşıklara göre bazı avantajlara sahiptir ve mümkünse her zaman tercih edilmelidirler.

• Defibrilatör veya otomatik eksternal defibrilatör (OED) temin edilip uygulanana kadar KPR’a devam edilmelidir, fakat defibrilasyon yalnız defibrilasyon gereksiniminin saptanması ve şarj edilme süresi kadar geciktirilmelidir.

• Eğer başlangıçtaki VF/nVT ritmi şahit olunmuş ve monitörize arrest ise ve defibrilatör hızla temin edilebilirse (örn. kardiyak kateterizasyon) peşpeşe üç şok uygulaması düşünülebilir.

• Defibrilasyon şok enerji düzeyleri 2010 kılavuzu ile aynıdır. Bifazik dalga formları için ilk şok düzeyi en az 150 J olmalı, ikinci ve takip eden şoklar 150-360 J düzeyinde uygulanmalıdır. Her defibrilatörde uygulanan şok enerji düzeyi için üreticinin önerileri dikkate alınmalıdır. Başarısız şok sonrasında ve tekrar fibrilasyon geliştiğinde şok enerjisinin artırılması uygun olacaktır.

Şok öncesinde verilen aranın en aza indirilmesi için stratejiler

Göğüs kompresyonlarının durmasından şok verilene kadar olan gecikme (şok öncesi ara) en kısa tutulmalıdır; 5-10 sn gecikme bile başarılı şok şansını azaltacaktır. Şok öncesinde verilen ara, defibrilatör şarj edilirken göğüs kompresyonlarına devam edilerek ve iyi iletişim kuran ekip liderine sahip etkin bir ekiple 5 sn’nin altına indirilebilir. Defibrilasyon sırasında kurtarıcının hastayla temasını engelleyen güvenlik kontrolü hızla ama güvenle yapılmalıdır. Şok uygulandıktan sonra hemen göğüs kompresyonlarına başlanarak şok sonrası ara minimuma indirilebilir (aşağıya bakınız). Tüm manuel defibrilasyon sürecinin göğüs kompresyonlarına 5 sn’den az ara verilerek gerçekleştirilmesi mümkündür.

Hava Yolu İdamesi ve Ventilasyon

Hava yolu idamesinde optimal strateji henüz belirlenmemiştir. Birkaç gözlemsel çalışmada ileri hava yolu girişimlerinin (trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolları) sağkalımı iyileştirmedeki rolleri araştırılmıştır.I LCOR İYD Çalışma Grubu,KPR sırasında hava yolu idamesi için ya ileri hava yolu tekniklerinin (trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu (SGH) ya da balon-maskenin kullanılmasını önermiştir. Önerinin açık olmaması, hangi hava yolu stratejisinin en iyi olduğuna dair yüksek kalitede verilerin olmamasından kaynaklanmaktadır. Pratikte resüsitasyon girişimi sırasında basamak şeklinde hava yolu tekniklerinin kombinasyonu kullanılmaktadır. En uygun hava yolu veya hava yolu tekniklerinin kombinasyonu hastaya ait faktörler, resüsitasyon girişiminin fazı (KPR sırasında, SDGD sonrasında) ve kurtarıcının deneyimine göre değişir.

Trakeal tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması

Farkedilmeyen özofageal entübasyon trakeal entübasyon girişiminin en ciddi komplikasyonudur. Trakeal tüpün doğru yerleşiminin onaylandığı primer ve sekonder tekniklerin rutin uygulanması bu riski azaltır. ILCOR İYD Çalışma Grubu KPR sırasında trakeal tüp pozisyonunun doğrulanması ve devamlı izlemi için klinik değerlendirmenin yanısıra dalga kapnografisini önermektedir (kuvvetli öneri, düşük kalitede kanıt). Dalga kapnografisinin kuvvetli öneri olmasının nedeni KPR sırasında başka potansiyel kullanım alanlarının olmasıdır (örn. ventilasyon hızının izlemi, KPR kalitesinin değerlendirilmesi). ILCOR İYD Çalışma Grubu, dalga kapnografisi yoksa, klinik değerlendirmeye ek olarak dalga göstermeyen karbon dioksit dedektörü, özofageal dedektör cihazı veya ultrasonun alternatif olabileceğini önermektedir.

Kardiyak Arrest Tedavisinde İlaçlar ve Sıvılar Vazopresörler

Resüsitasyon sırasında yaygın adrenalin ve bazı ülkelerde vazopresin kullanımına rağmen, insanlarda kardiyak arrest sırasında rutin vazopresör kullanımının hastaneden taburculukla sonuçlanan sağkalımı artırdığına dair plasebo-kontrollü çalışma yoktur ancak kısa dönem sağkalımda iyileşme olduğu gösterilmiştir.

2010 Kılavuzunda olduğu gibi güncel önerimiz de KPR sırasında adrenalin kullanımına devam edilmesidir. Bu konuda kısa-dönem sonuçlar (SDGD ve hastaneye ulaşabilme) üzerindeki olumlu etkileri ve yalnız gözlemsel araştırmalara dayanan sağkalım ve nörolojik sonuçlar üzerindeki belirsizlik gözönüne alınmıştır. Uzun-dönem sonuçlara ait yüksek kalitede veriler elde edilmedikçe günümüzdeki pratiğin değiştirilmemesi kararına varılmıştır.

Kardiyak arrest sırasında ilk vazopresör seçeneği olarak vazopresin ile adrenalinin karşılaştırıldığı birkaç randomize kontrollü çalışmada sonuçlar (SDGD, hastaneden taburculukla sonuçlanan sağkalım veya nörolojik sonuç) üzerinde fark gösterilmemiştir. Tek başına adrenalin kullanımıyla vazopresin ile kombinasyon şeklinde kullanımının karşılaştırıldığı diğer çalışmalarda da SDGD, taburculukla sonuçlanan sağkalım veya nörolojik sonuç üzerinde fark belirlenmemiştir. Kardiyak arrest durumunda adrenalin yerine vazopresin kullanımını önermiyoruz. Vazopresin kullanılan kurumlarda çalışan sağlık personelleri vazopresin kullanmaya devam edebilirler çünkü kullanımının adrenalin ile karşılaştırıldığında zararlı olduğuna dair kanıt yoktur.

Anti-aritmikler

Vazopresörlerde olduğu gibi kardiyak arrestte anti-aritmik ilaçların yararlı olduğuna dair kanıt yoktur. İnsanlarda kardiyak arrest sırasında verilen hiçbir anti-aritmik ilacın hastaneden taburculukla sonuçlanan sağkalımı artırdığı gösterilmemiştir ancak amiodaronun hastaneye ulaşabilmeyi sağlayan sağkalımı artırdığı belirlenmiştir. İnsanlarda uzun dönem sonuçlarına ait verileri olmasa da, kanıtlar ağırlıklı olarak kardiyak arrest sırasında aritmilerin tedavisinde anti-aritmik ilaçların kullanımını desteklemektedir. İlk üç şoku takiben şoka refrakter VF’de amiodaron verilmesi plasebo veya lidokain ile karşılaştırıldığında hastaneden taburculukla sonuçlanan kısa dönem sağkalımı artırmıştır. İnsanlar veya hayvanlarda gelişen VF veya hemodinamik olarak anstabil ventriküler taşikardide amiodaron verilmesinin defibrilasyona yanıtı artırdığı gösterilmiştir.Tek-şok stratejisi uygulanırken amiodaron verilmesi için ideal zamanlamayı gösteren kanıt yoktur. Günümüze kadar yapılan klinik çalışmalarda, amiodaron en az üç şok sonrasında VF/nVT devam ediyorsa verilmiştir. Bu nedenle yeni kanıtlar ortaya çıkana kadar üç şok sonrasında VF/nVT devam ederse 300 mg amiodaron verilmesi önerilir.

İYD sırasında amiodaron temin edilemezse lidokain uygulaması önerilir. Kardiyak arrest tedavisinde rutin olarak magnezyum kullanılmamalıdır.

Diğer İlaçlar

Kardiyak arrest ve KPR sırasında veya SDGD sağlandıktan sonra rutin olarak sodyum bikarbonat uygulamayınız. Sodyum bikarbonat hayatı tehdit eden hiperkalemi, hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest ve trisiklik antidepresan aşırı dozunda düşünülmelidir.

Kardiyak arrest sırasında rutin olarak fibrinolitik tedavi uygulanmamalıdır. Kardiyak arrestin nedeni kanıtlanmış veya şüphe edilen akut pulmoner emboli ise fibrinolitik tedavi düşünülmelidir. Akut pulmoner emboli için uygulanan KPR’da, 60 dk’dan daha uzun KPR gerektiren vakalarda fibrinoliz ile sağkalım ve iyi nörolojik sonuç bildirilmiştir. Bu durumlarda fibrinolitik bir ilaç verilirse resüsitasyon girişimlerini sonlandırmadan önce en az 60-90 dk KPR uygulanması düşünülmelidir. Devam eden KPR fibrinoliz için kontraendikasyon oluşturmaz.

İntravenöz Sıvılar

Hipovolemi kardiyak arrestin potansiyel olarak geri dönüşümlü bir nedenidir. Eğer hipovolemiden şüphe edilirse hızla sıvı infüzyonu uygulanmalıdır. Resüsitasyonun başlangıç aşamalarında kolloid kullanımının avantajı yoktur, bu nedenle Hartmann solüsyonu veya %0.9 sodyum klorür gibi dengeli kristalloid solüsyonları kullanınız. İntravasküler alanı hızla terkeden, hiperglisemiye yol açan ve kardiyak arrest sonrasında nörolojik sonucu kötüleştirebilen dekstrozdan kaçınınız.

KPR Teknikleri ve Cihazlar

Manuel göğüs kompresyonları sıklıkla çok düşük kalitede uygulansa da geleneksel manuel KPR’a üstün olduğu kesin olarak gösterilen herhangi bir metod yoktur.

Mekanik göğüs komresyon cihazları

2010 Kılavuzundan günümüze kadar geçen sürede yayınlanan ve 7582 hastayı içeren üç büyük RKÇ’da hastane dışı kardiyak arrestte rutin olarak otomatik mekanik göğüs kompresyon cihazlarının kullanılmasının belirgin avantajı gösterilmemiştir. Manuel göğüs kompresyonları yerine otomatik mekanik göğüs kompresyon cihazlarının rutin olarak kullanılmasını önermiyoruz. Hareket halindeki ambulansta uygulanan KPR, uzamış KPR (örn. hipotermik arrest) ve bazı özel durumlarda KPR (örn. koroner anjiyografi veya ekstrakorporeal KPR) sırasında olduğu gibi uzun süreli yüksek kalitede göğüs kompresyonları uygulanamıyorsa veya kurtarıcı risk altındaysa otomatik mekanik göğüs kompresyon cihazları manuel göğüs kompresyonlarına mantıklı bir alternatif olabilir.Cihazın yerleştirilmesi sırasında KPR’a ara verilmesinden kaçınılmalıdır. Mekanik KPR cihazlarını kullanan sağlık personeli kapsamlı beceri eğitimi ve düzenli eğitim tekrarlarından oluşan iyi yapılanmış, monitörize bir program dahilinde hareket etmelidir.

Empedans Eşik Cihazı (EEC)

8718 hastane dışı kardiyak arrest olgusunda, EEC uygulanan KPR ile standart KPR’ın karşılaştırıldığı bir RKÇ’da sağkalım ve nörolojik sonuç açısından fark belirlenmemiştir. Bu nedenle standart KPR sırasında rutin EEC kullanılmasını önermemekteyiz. Aktif kompresyon dekompresyon KPR sırasında EEC’nin kullanıldığı ve kullanılmadığı grupların karşılaştırıldığı iki RKÇ’da hastaneden taburculukla sonuçlanan sağkalım açısından fark gösterilmemiştir. EEC ile aktif kompresyon dekompresyon KPR (AKD KPR)’ın kombinasyonu ile standart KPR’ın karşılaştırıldığı geniş bir olgu serisinin sonuçları iki makaleyle yayınlanmıştır. Hastaneden taburculukla sonuçlanan sağkalım ve 12. ayda nörolojik açıdan olumlu sonuç taşıyan sağkalım açısından fark belirlenmemiştir ve değerlendirme sonucunda EEC ve otomatik kompresyon cihazlarının rutin kullanımı önerilmemiştir.

Peri-arrest Aritmiler

Kritik durumdaki hastada aritmilerin doğru tanınması ve tedavisi kardiyak arresti ve başarılı resüsitasyon sonrasında tekrar gelişen kardiyak arresti önleyebilir. Aritmi gelişen bir hastanın başlangıç değerlendirmesi ve tedavisinde ABCDE yaklaşımı kullanılmalıdır. Tüm aritmilerin değerlendirilmesi ve tedavisinde iki faktör önemlidir: hastanın durumu (stabil – anstabil) ve aritminin cinsi. Anti-aritmik ilaçların etki başlangıcı yavaştır ve taşikardiyi sinüs ritmine döndürmede elektriksel kardiyoversiyona göre daha az güvenilirdir. Bu nedenle ilaçlar daha çok olumsuz bulguların olmadığı stabil hastalarda, elektriksel kardiyoversiyon da olumsuz bulguların olduğu stabil olmayan hastalarda tercih edilmektedir. Taşikardi ve bradikardi tedavi algoritmaları 2010 Kılavuzu ile aynıdır ve Şekil 1.8 ve 1.9’da gösterilmiştir.

Çoğu aritmide olumsuz bulgular ve semptomların varlığı uygun tedaviyi belirleyicidir. Aşağıdaki olumsuz faktörler aritmiye bağlı anstabil olan hastayı göstermektedir.

1. Şok : Solukluk, terleme, soğuk ve nemli ekstremiteler (artan sempatik aktivite), bilinç kaybı (beyin kan akımında azalma) ve hipotansiyon (örn. sistolik kan basıncı < 90 mmHg) ile karakterizedir.

2. Senkop: Azalmış beyin kan akımına bağlı bilinç kaybı.

Şekil 1.8. Taşikardi algoritması. ABCDE – Hava yolu, Solunum, Dolaşım, Nörolojik durum, Exposure; İV – intravenöz; SpO2 – pals oksimetrede ölçülen oksijen satürasyonu; KB – kan basıncı; EKG – elektrokardiyogram; DC – direk akım; AF – atriyal fibrilasyon; VT – ventriküler taşikardi; SVT – supraventriküler taşikardi; PSVT – paroksismal supraventriküler taşikardi.

Şekil 1.9. Bradikardi algoritması. ABCDE – Hava yolu, Solunum, Dolaşım, Nörolojik durum, Exposure; İV – ^{intravenöz; SpO}2 ^–pals oksimetrede ölçülen oksijen satürasyonu; KB – kan basıncı; EKG – elektrokardiyogram; AV

– atriyoventriküler.

3. Kalp yetersizliği: Aritmiler koroner arter kan akımını azaltarak miyokardiyal performansı bozarlar. Akut durumlarda pulmoner ödem (sol ventrikül yetersizliği) ve / veya artmış juguler ven basıncı ve hepatik konjesyon (sağ ventrikül yetersizliği) ile karakterizedir.

4. Miyokard iskemisi: Miyokardiyal oksijen tüketimi sunumu aşınca ortaya çıkar. Miyokard iskemisi, göğüs ağrısı (anjina) ile başlayabilir veya ağrı olmadan 12 derivasyonlu EKG’de izole bulgu olarak (sessiz iskemi) gerçekleşebilir. Miyokard iskemisinin varlığı altta yatan koroner arter hastalığı veya yapısal kalp hastalığı varlığında özellikle önemlidir, çünkü kardiyak arreste kadar gidebilen komplikasyonlara yol açabilir.

Ritim belirlendikten ve olumsuz bulgular değerlendirildikten sonra hızlı tedavi seçenekleri:

1. Elektriksel (kardiyoversiyon, pace uygulaması).

2. Farmakolojik (anti-aritmik (ve diğer) ilaçlar).

Yetişkin İleri Yaşam Desteği Akıl Kartı

ERC 2015 Temel Yaşam Desteği Başlıca Değişikliklerin Özeti