Yetişkinlerde Dehidratasyon

Dehidrasyon, vücudun ihtiyaç duyduğu kadar sıvı kaybetmesi durumudur ve özellikle yaşlı yetişkinlerde ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Yetişkin bir insanın vücudunun %60-70’i sudan oluşur. Dehidrasyon sadece su kaybı değil, aynı zamanda birçok önemli mineral ve elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg vb.) kaybını da içerir. Bu mineraller ve elektrolitler, vücudun düzgün çalışması için hayati öneme sahiptir. Bu oran, bireyin yaşı, cinsiyeti ve kilosu gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir. Aslında dehidrasyon kolayca tedavi edilebilir ve önlenebilir. Dehidratasyonun erken tanınması ve uygun tedavi yöntemleriyle önlenmesi, genel sağlık ve yaşam kalitesinin korunmasında kritik öneme sahiptir. Bu bölümde, yetişkinlerde dehidratasyonun belirtileri, nedenleri, tanısı ve tedavi yaklaşımlarını ayrıntılı olarak ele alacağız. Çocuklar için yazdığımız yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Su, vücuttaki birçok fizyolojik fonksiyonun sürdürülmesinde kilit bir rol oynar. İnsan vücudunun %55 ila %65’i sudur. Bu suyun üçte ikisi hücre içi, üçte biri ise hücre dışıdır.

Hücre dışı suyun beşte biri intravaskülerdir. Vücudun övolemiyi korumak için tasarlanmış karmaşık bir sistemi vardır. Su gastrointestinal sistem yoluyla emilir. Su homeostazının birincil kontrolü beyindeki osmoreseptörler aracılığıyla gerçekleşir.

Bu osmoreseptörler tarafından algılandığı üzere dehidrasyon, hipotalamustaki susuzluk merkezini uyararak su tüketimine yol açar. Bu osmoreseptörler böbreklerin suyu korumasına da yardımcı olabilir. Hipotalamus düşük su konsantrasyonu tespit ettiğinde, arka hipofizin antidiüretik hormon salgılamasına neden olur, bu da böbrekleri daha fazla suyu yeniden emmeleri için uyarır.

Genellikle dehidrasyona eşlik eden kan basıncının düşmesi, böbrekten renin salgılanmasını tetikler. Renin, anjiyotensin I’i anjiyotensin II’ye dönüştürür, bu da adrenallerden aldosteron salınımını artırır. Aldosteron böbrekten sodyum ve su emilimini artırır. Vücut bu mekanizmaları hacmi, sodyum ve su konsantrasyonunu düzenlemek için kullanır.

Normal Alım	ml/gün	Atım	ml/gün
İçilen	1200	İnsensble kayıp	900
Yemeklerle alınan	1000	Dışkı ile kayıp	150
Endojen üretim	350	İdrar	1500
Toplam	2550	Toplam	2550

 

Minimum Alım	ml/gün	Atım	ml/gün
İçilen	500	İnsensble kayıp	900
Yemeklerle alınan	800	Dışkı ile kayıp	200
Endojen üretim	300	İdrar	500
Toplam	1600	Toplam	1600

 

Elektrolit İçerikleri

Hücre İçi
KATYONLAR	ANYONLAR
Na: 12 mEq/L K: 150 mEq/L Ca: 4 mEq/L Mg: 34 mEq/L	Cl: 4 mEq/L HCO3: 12 mEq/L H2PO4,HPO4: 40 mEq/L Proteinler: 54 mEq/L Diğer: 90 mEq/L

 

Hücre Dışı
KATYONLAR	ANYONLAR
Na: 142 mEq/L K: 4.3 mEq/L Ca: 2.5 mEq/L Mg: 1.1 mEq/L	Cl: 104 mEq/L HCO3: 24 mEq/L H2PO4,HPO4: 2 mEq/L Proteinler: 14 mEq/L Diğer: 5,9 mEq/L

Genel nüfustaki dehidrasyon oranlarına ilişkin güncel veri yoktur, ancak suya erişimi olan sağlıklı yetişkinler nadiren dehidrate olurlar. Dehidrasyon, yetişkinlerde genellikle hiperglisemi gibi hastalıkların komplikasyonu olarak gelişir. Mevcut veriler, yaşlı yetişkinlerin dehidrasyona yakalanma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Yaşlı nüfus, hareketsizlik, susuzluk mekanizmasının bozulması, diyabet, böbrek hastalığı ve düşmeler nedeniyle dehidrasyona %20 ila %30 daha yatkındır.

Dehidrasyon, vücudun kaybettiği sıvının yerine konulamaması sonucu oluşur ve çeşitli formlarda meydana gelebilir.

Dehidrasyonun Türleri

İzotonik Dehidrasyon

İzotonik dehidrasyon, su ve sodyumun eşit miktarda kaybedildiği durumdur. Bu tür dehidrasyon, vücut sıvılarının osmolaritesinde değişikliğe neden olmaz.

• Kusma: Mide sıvısının kaybı.
• İshal: Bağırsak içeriğinin kaybı.
• Terleme: Aşırı terleme yoluyla sıvı ve elektrolit kaybı.
• Yanıklar: Derinin geniş alanlarının zarar görmesi sonucu sıvı kaybı.
• İntrinsik böbrek hastalığı: Böbreklerin düzgün çalışamaması.
• Hiperglisemi: Yüksek kan şekeri düzeyleri.
• Hipoaldosteronizm: Aldosteron hormonunun yetersiz salgılanması.

Hipertonik Dehidrasyon

Hipertonik dehidrasyon, su kaybının sodyum kaybını aştığı durumdur. Bu durumda serum sodyum ve osmolalite değerleri yüksektir.

• Ateş: Artan vücut ısısı ile su kaybı.
• Solunum artışı: Hızlı nefes alma yoluyla artan su buharı kaybı.
• Diabetes insipidus: Vücudun aşırı su kaybetmesiyle sonuçlanan bir durum.

Hipotonik Dehidrasyon

Hipotonik dehidrasyon, sodyum kaybının su kaybını aştığı durumdur. Bu durumda serum sodyum ve osmolalite değerleri düşüktür.

• Diüretikler: İdrar söktürücü ilaçlar yoluyla elektrolit kaybı.

Su Kaybının Kaynağına Göre Dehidrasyon Etiyolojisi

1. Su Kaybının Yerine Konulamaması:
   • Zihin bulanıklığı: Sıvı alımını engelleyebilir.
   • Hareketsizlik: Sıvı tüketiminde azalma.
   • Susuzluk mekanizmasının bozulması: Özellikle yaşlılarda yaygındır.
   • Aşırı dozda ilaç: Bilinç kaybı veya koma durumları.
2. Ciltten Aşırı Su Kaybı:
   • Isı ve Egzersiz: Aşırı terleme.
   • Yanıklar: Deriden su kaybı.
   • Ciddi cilt hastalıkları: Derinin geniş alanlarının zarar görmesi.
3. Böbrekten Aşırı Su Kaybı:
   • Diüretikler: İdrar söktürücü ilaçlar.
   • Akut ve kronik böbrek hastalığı: Böbreklerin suyu tutamaması.
   • Postobstrüktif diürez: Tıkanıklık sonrası aşırı idrar üretimi.
   • Tuz harcayan tübüler hastalık: Elektrolit kaybı.
   • Addison hastalığı ve hipoaldosteronizm: Hormonal dengesizlikler.
   • Hiperglisemi: Artan idrar çıkışı ile su kaybı.
4. GI Kanalından Aşırı Su Kaybı:
   • Kusma ve İshal: Sindirim sisteminden sıvı kaybı.
   • Laksatifler: Bağırsak hareketlerini artırarak su kaybı.
   • Gastrik emme: Mide içeriğinin emilmesi.
   • Fistüller: Anormal kanal yoluyla sıvı kaybı.
5. İntraabdominal Kayıplar:
   • Pankreatit: Pankreasın iltihaplanması.
   • Yeni asit: Karın boşluğunda sıvı birikimi.
   • Peritonit: Karın zarı iltihabı.
6. Aşırı Duyarsız Kayıplar:
   • Sepsis: Vücudun enfeksiyona aşırı tepkisi.
   • İlaçlar: Su kaybını artıran ilaçlar.
   • Hipertiroidizm: Artan metabolizma ile su kaybı.
   • Astım ve KOAH: Artan solunum yoluyla su kaybı.

Dehidrasyon tanısı için altın standart bir test yoktur. Serum ve plazma osmolalite testleri genellikle tanıda kullanılır. Su kaybı nedeniyle dehidrasyon için kabul edilebilir bir tanım, serum osmolalitesinin 295 mOsm/kg veya daha fazla olmasıdır. Yanı öykü , fiizk muayene ve laboratuvar tesleri ile konulur.

pazma osmolarite : pOsm : 2x Na+ + glukoz /18 + BUN /2,8 formülü ile hesaplanır.

Yetişkinlerde dehidrasyonun temel ayırıcı özelliği, vücut suyu kaybı ile kan kaybı arasındaki farktır. Bu önemlidir çünkü kan kaybı kan ile yerine konmalıdır, su kaybı ise sıvı ile yerine konmalıdır. Bir sonraki nokta, dehidrasyonun nedenlerinin ayırıcı tanısını düşünmektir, bunlar etiyolojide yer almaktadır.

Dehidrasyonun geniş semptom ve fiziksel muayene bulguları arasında şunlar bulunur:

• Halsizlik, yorgunluk
• Susama
• Kuru cilt ve dudaklar
• Koyu idrar veya azalmış idrar çıkışı
• Baş ağrısı
• Kas krampları
• Baş dönmesi
• Sersemlik
• Bayılma
• Ortostatik hipotansiyon
• Çarpıntılar

Hipovolemik hastalar acil serviste monitörize edilmelidir ve vital bulgular genellikle hipotansiyon, taşikardi, ateş ve taşipne gibi bulgular gösterebilir. Hipotansiyon, belirgin dehidrasyon olmadan ortaya çıkmaz ve beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalarda taşikardi belirgin olmayabilir. Şiddetli dehidrasyon vakalarında hasta letarjik veya halsiz görünebilir. Fiziksel muayene sırasında kuru mukozalar, gecikmiş kapiller dolum süresi veya çatlamış dudaklar gibi bulgular gözlenebilir.

Bir hastanın acil sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyabileceğini gösteren göstergeler şunlardır:

• Sistolik kan basıncı 100 mmHg’nin altında
• Kalp atış hızı dakikada 90’ın üzerinde
• Kapiller dolum süresi 2 saniyeden fazla veya periferal bölgeler soğuksa
• Solunum hızı dakikada 20’nin üzerinde
• National Early Warning Score (NEWS) 5 veya daha fazla
• Pasif bacak kaldırma testi sıvı yanıtını gösteriyorsa

Pasif bacak kaldırma testi, hastanın sıvı yanıtını değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Hasta başlangıçta yarı yatar pozisyonda iken yatağın 45° açıyla eğilmesi veya sırtüstü yatarken bacakların pasif olarak 45°’den fazla kaldırılması ile yapılır. Test sırasında, 30 ila 90 saniye içinde hastada hemodinamik iyileşme belirtileri görülürse, bu genellikle hacim replasmanı gerektiğini gösterir. Ancak hastanın durumu kötüleşirse, özellikle nefes darlığı artarsa, bu durum hastanın sıvı yüklenmiş olabileceğini gösterebilir.

Yetişkinlerde dehidrasyon tedavisi genellikle şu prensiplere dayanır:

1. Sıvı Yerine Koyma: Dehidrasyonun derecesine göre, izotonik kristalloid sıvılar (genellikle normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonu gibi) verilir. Bu sıvılar, vücut sıvı kaybını ve elektrolit dengesini yeniden sağlamak için kullanılır.
2. Bolus Sıvı Tedavisi: Hafif dehidrasyon durumlarında küçük sıvı bolusları yeterli (250-500ml) olabilirken, orta ve şiddetli dehidrasyonda daha büyük boluslar (1000-2000ml) gerekebilir. Bu boluslar, hastanın vital bulgularına ve sıvı ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.
3. Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Dehidrasyonun altında yatan nedenler (örneğin, ishal, kusma, aşırı sıcaklık maruziyeti) belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Altta yatan neden düzeltilmeden dehidrasyonun kalıcı olarak kontrol altına alınması zor olabilir.
4. Laboratuvar ve Klinik İzleme: Tedavi sırasında hastanın vital bulguları (kan basıncı, kalp hızı), sıvı durumu (idrar çıkışı), elektrolit seviyeleri ve diğer uygun laboratuvar testleri düzenli olarak izlenmelidir. GİS’den aşırı sıvı kaybı olan hastalarda idrar Na düzeyi faydalı bir göstergedir. Bu hasta gurubunda plazma Na normal olsa dahi, idrar Na <30mmol/l ise hastada Na açığı olabilir. Ancak böbrek yetmezliği ve diüretik kullananlarda idrar Na atılımının yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.
5. Komplikasyonların Önlenmesi: Özellikle hızlı sıvı yerine koyma sırasında, hiponatremi veya diğer elektrolit dengesizlikleri gibi komplikasyonların önlenmesi için dikkatli olunmalıdır.
6. Yaşlı ve Komorbid Durumlar: Yaşlı hastalar, kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi komorbid durumları olan hastalar özel bir dikkat gerektirebilir. Bu hastalarda sıvı tedavisi daha dikkatli ve kademeli olarak yapılmalıdır.

Dehidrasyon tedavisi, hastanın genel durumuna, dehidrasyonun şiddetine ve altta yatan sağlık durumlarına göre özelleştirilmelidir. Tedavi, sıvı yerine koymayı ve sıvı kaybının nedenini belirlemeyi hedefler.

Sıvı Replasmanı:

1. İzotonik Sıvı Bolusları:
   • Hafif dehidrasyonu olan hastalar için bireysel duruma göre izotonik sıvı bolusları verilir.
   • Daha şiddetli dehidrasyonu olan hastalara daha büyük izotonik sıvı bolusları verilmelidir.
   • Yaşlı hastalar, kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği olan hastalarda küçük boluslar verilerek, sık sık değerlendirme yapılmalı ve gerektiğinde ek bolus verilmelidir.

Değerlendirme:

• Kan basıncı, kalp hızı, serum laktat, hematokrit (kan kaybı yoksa) ve idrar çıkışı volüm eksikliğini ve sıvılara yanıtı değerlendirmek için kullanılabilir.

Kullanılacak Sıvı Türleri:

• İzotonik Kristalloidler: Dehidrasyon vakalarının çoğunda tercih edilmelidir.
• Koloidler (örneğin albümin): Belirli durumlarda kullanılabilir ancak genel sonuçları iyileştirmez.

Kristalloid Seçimi:

• Normal Salin: Hiperkloremik metabolik asidoza neden olabilir.
• Laktatlı Ringer Solüsyonu: Hiponatremiye yol açabilir ve potasyum içerdiği için böbrek yetmezliği veya hiperkalemi durumlarında kullanılmamalıdır.
• Dengeli Kristalloid Solüsyonu: Kullanılabilir.

Hiçbir sıvı tüm hastalarda üstün olarak kanıtlanmamıştır, bu yüzden seçim hastaya özgü olmalıdır.

Hızlı Sıvı İhtiyacı Olan Hastaların Yönetimi (Resüsitasyon)

Hastaya hızlı sıvı yüklerken veya ciddi hiponatremisi olan hastalarda, sodyumun hızlı yükselmesi santral pontin miyelinolizis riskini artırabilir. Bu nedenle klinisyen, devam eden dehidrasyon riskleri ile santral pontin miyelinolizis risklerini dikkatle tartmalı ve hastanın volüm durumu ve serum sodyumu yakından takip edilmelidir.

1. İlk Sıvı Verme:
   • 500 ml kristalloid (içerisinde 130-154 mmol/L sodyum içeren, normal izotonik) 15 dakika içinde verilmelidir.
2. Değerlendirme:
   • İlk 500 ml sıvı verildikten sonra hasta tekrar değerlendirilmelidir.
   • Eğer hastanın hala sıvı ihtiyacı varsa, 500 ml kristalloid bolus şeklinde sıvı vermeye devam edilmelidir.
3. Toplam Sıvı Miktarı:
   • Eğer toplamda 2500 ml sıvı verildiyse, hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Bu süreçte hastanın vital bulguları, klinik durumu ve laboratuvar sonuçları düzenli olarak izlenmeli ve sıvı tedavisi buna göre ayarlanmalıdır. Günde 2.5 litreden fazla sıvı verilmesi hiponatremi riskini arttırmaktadır.

Rutin İdame Tedavisi

Hastanın sıvı açığı yok sadece idame sıvısı düzenlenecekse:

• 20-30 ml/kg/gün olacak şekilde su alması sağlanmalı.
• Yaklaşık günde 1 mmol/kg olacak şekilde potasyum, sodyum ve klor alması sağlanmalı.
• Açlık ketozunu sınırlamak için yaklaşık günlük 50 ila 100 g/gün glukoz (Bu miktar hastaların beslenme ihtiyaçlarını karşılamaz)

Potasyum desteği ise verilen sıvılara en yakın olacak şekilde yuvarlanmalıdır (örneğin, 67 kg ağırlığındaki bir kişi 24 saatlik bir dönemde 20 mmol ve 40 mmol potasyum içeren sıvılar almalıdır). IV sıvı torbalarına potasyum eklenmemelidir çünkü bu tehlikelidir.

Obez hastalar için IV sıvılar ideal vücut ağırlıklarına göre ayarlanmalıdır. Kilogram başına daha düşük aralık hacimlerini kullanılmalıdır (hastalar nadiren günde toplam 3 litreden fazla sıvıya ihtiyaç duyar) ve vücut kitle indeksi (BMI) 40 kg/m²’den fazla olan hastalarda dikkatli olunmlıdır.

• Yaşlı veya zayıf
• Böbrek yetmezliği veya kalp yetmezliği olanlar
• Malnütrisyon ve yeniden beslenme sendromu riski olanlar

hastalarda 20 ila 25 ml/kg/gün sıvı desteği düşünülmelidr.

Çoğu hasta, dehidrasyonun altında yatan neden tedavi edildiğinde ve hastanın hacmi geri kazanıldığında tamamen iyileşir. Yaşlı yetişkinlerde dehidrasyonun tedavi edilmemesi önemli ölçüde ölümle sonuçlanabilir.

Dehidrasyonun komplikasyonları, yetersiz sıvı yerine koyma ve aşırı agresif sıvı yerine koyma nedeniyle ortaya çıkar. Yetersiz resüsitasyonun komplikasyonları, vital organların hipoperfüzyonu ve böbreklerin sıvı tutma çabalarına bağlıdır.

• Değişmiş mental durum
• Böbrek yetmezliği
• KV yetmezliği
• Laktik asidoz
• Hipotansiyon

Ölüm organ hipoperfüzyonu ile ilişkilidir. Üremi, hiponatremi, hipernatremi, hipokalemi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve metabolik alkaloz gibi sıvı ve elektrolit anormallikleri meydana gelebilir. Dehidrasyonu düzeltmek için aşırı sıvı verilmesi, periferik ödem ve pulmoner ödeme neden olabilir. Şiddetli hiponatremisi olan hastalarda volüm düzeltmesi, sodyumun hızlı yükselmesine neden olabilir, bu da santral pontin miyelinolizise sebep olabilir.

Korunma ve hasta eğitimi açısından,A merika Birleşik Devletleri’nde bulunan ve hastalıkları kontrol ve önleme merkezi CDC’nin belirli su alımı önerileri olmamasına rağmen, yetişkinlerin günde 2-3 litre su tüketmeleri teşvik edilir. Hastalar aktivitelerine göre kayıplarını yerine koymaları teşvik edilmelidir. Örneğin, maraton koşucularının hareketsiz bir insandan daha fazla su içmeleri gerekebilir. Yaşlı hastalarda, aşırı miktarda serbest su içmek hiponatremiye neden olabilir, bu nedenle dengeli hidrasyon çözeltileri önerilir.

24 saatlik bir süre boyunca rutin IV sıvı reçetesi (vücut ağırlığına göre)

• https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations#assessment-and-monitoring-2
• https://www.statpearls.com/point-of-care/37754
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/y5X50Sn9zn.pdf

Vücut Sıvılarına Genel Bakış