Status epileptikus (SE), yüksek morbidite ve mortalite riski olan hızlı müdahale edilmesi geren nöbet türüdür. Bir nöbetin 5 dakikadan uzun sürmesi veya bu süre içinde hasta düzelmeden veya eski nörolojik durumuna dönmeden çok sayıda nöbetin arka arkaya tekrarlamasına status epileptikus (SE) olarak tanımlanır. Bir nöbet 5 dakikada durmadıysa (İLAE) kendiliğinden durma şansı düşüktür ve bir an önce uygun tedavi başlanmazsa dirençli olma ihtimali giderek artar. Bu nedenle genel uzlaşıyla; 5 dakikadan uzun süren nöbetler SE olarak kabul edilmekte ve buna göre tedavi başlanması gerekmektedir. Status epileptikus (SE) sık görülen nörolojik acil tablolardan birisi olup konvülzif ve nonkonvülzif olarak 2 tipi mevcuttur. En sık görülen ve en kolay tanınan ve mortalite – morbiditesi daha yüksek olan jeneralize konvülzif olanıdır. Etkin tedavinin zaman kaybetmeden başlanması çok önemlidir.
Status epileptikusdaki nöron hasari ve ölümü NMDA glutamat reseptörlerinin çok fazla oldugu limbik alanda belirgindir. Hücre içi kalsiyum artisi proteaz ve lipazi aktive ederek fetal hücre nekrozu, mitokondrial disfonksiyon ve hücre içi elementlerde yikimla giden nöron ölümüne neden olurlar. Status epileptikusa dönüşmesine neden olan biyokimyasal ve fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak açıklığa kavusturulamamıştır. Status epileptikus sistemik olduğu gibi beyinde de birtakim değişikliklere neden olur. Glutamat primer eksitatör nörotransmitter olup N-metil-D- aspartat (NMDA) reseptörü de dahil olmak üzere depolarizasyonla aktive edilen birçok nöronal reseptöre bağlanır. Bunların sonucu olarak oluşan nöron içi kalsiyum girişi depolarizasyonu ve nöbetleri daha da arttırır. Glutamat ayrıca sodyum ve kalsiyumun hücre içine girmesi için kanalları açan reseptörleri de aktive eder. Bu aşır nörotransmisyon sonuçunda daha fazla nöronal hasar oluşur. Gama amino butirik asit (GABA) ise çok sıklıkla beyinde inhibitör nörotransmitter olarak rol alır. Ancak aşırı miktarda artmış GABA uyarısı GABA A ve GABA B reseptörlerinin her ikisi üzerinde de aktivite artışına yol açar. Presinaptik yerleşimli GABA B reseptörleri GABA A reseptörlerini feedback mekanizmayla inhibe ederek paradoksal olarak nöbetlerin artmasına neden olurlar. Asetilkolin, adenosin ve nitrik oksiti de içine alan diğer nörotransmitterler, status epileptikusun başlama ve devamında önemli rol oynarlar.
- Konvülzif: Tekrarlayan jeneralize tonik klonik (JTK) kasılmalarla birlikte arada postiktal nörolojik baskılanmasın sürdüğü SE (%85).
- Nonkonvülzif :Nöbet aktivitesine bağlı bilinçte sürekli veya dalgalanmalar halinde baskılanmanın olduğu SE (epileptik alacakaranlık durumu).
-Absans status epileptikus
-Kompleks parsiyel status epileptikus
-Güç farkedilen (subtle)
- Merkezi sinir sistemi(SSS) enfeksiyonları (menenjit, ensefalit ve kafa içi apse)
- Metabolik anormallikler (hipoglisemi, hiponatremi, hipokalsemi, hepatik ensefalopati ve çocuklarda doğuştan gelen metabolizma hastalıkları)
- Doğumsal Serebrovasküler Hastalıklar
- Kafa travması (kafa içi kanamalı veya kanamasız)
- İlaç toksisitesi
- İlaç yoksunluk sendromları (örneğin, alkol, benzodiazepinler ve barbitüratlar)
- Hipoksi
- Hipertansif acil durum
- Otoimmün bozukluklar
- Epilepsi (antiepileptik ilaçlara uyumsuzluk)
- Alkol yoksunluğu
- SSS tümörleri ve uzak CNS patolojisini
- İnme (stoke)
Status epileptikus insidansı, bebeklik döneminde ve yaşlılarda pik yapan iki modlu bir yaş dağılımına sahiptir. İnsidans oranı yılda 100.000 kişi de 7 ile 40 vaka arasında değişmektedir. Status epileptikus erkeklerde daha yaygın görünmektedir. Status epileptikuslu çocukların (%16 ila %38) ve yetişkinlerin (%42 ila %50) önemli bir kısmında epilepsi öyküsü vardır. Status epilepticus’un kısa vadeli mortalitesi (30 gün içinde) tüm yaş gruplarında %7,6 ila %22 arasında değişir ve en yüksek yaşlılarda görülür.
Hastalar genelliklele acile jeneralize tonik klonik kasılmalar ve bilinç değişikliği ile getiriliri. Eğer bu nöbetler 5 dakikanın üzerinde ve süre içinde hasta düzelmeden veya eski nörolojik durumuna dönmeden çok sayıda nöbetin arka arkaya tekrarlıyor ise status epileptikus (SE) olarak kabul edilir. Postiktal dönemde geçici fokal nörolojik bozukluklar (örneğin, Todd paralizi) hastalarda görülebilir. Konvülsif olmayan status epileptikus, bozulmuş zihinsel durumla kendini gösterir ve tonik göz sapması gibi hafif motor belirtilere sahip olabilir veya olmayabilir. Konvülsif olmayan status epileptikusta, belirgin klinik belirtilerin yokluğuna veya azlığına rağmen elektroensefalografide (EEG) nöbet aktivitesi görülür.
Hasta değerlendirilirken, destekleyici bakım ve nedene yönelik incelemeler erken nöbet
tedavisini asla geciktirmemelidir. Tedavi basamaklarını uygularken bir yandan da hastanın
epilepsi hastası olup olmadığı, kullandığı AEİ’ler ve dozları, tedavide aksama ve/veya araya giren başka bir tedavi olup olmadığı öğrenilmelidir. Ardından da metabolik bozukluk, intoksikasyon, enfeksiyon veya yeni bir yapısal lezyon varlığı gibi SE’ye yol açabilecek nedenler araştırılmalıdır. Hastada AEİ kullanımı varsa serum seviyesine bakılmalıdır. Nöbetler hızla durup hasta açılsa bile gereğinde diğer tedavi basamaklarına geçilip, etiyolojik araştırmalara ve hastayı izlemeye devam edilmelidir. SE tedavi edildiği takdirde en az 24 saat daha nüks olabileceği düşünülerek gözlem altında tutulmalıdır.
Konvülsif status epileptikus tanısı klinik olarak konulur, ancak olası bir etiyolojiyi belirlemek için acil nörogörüntüleme ve laboratuvar çalışmaları gerekir.
- Akut zehirlenme
- Erken katastrofik beyin hipoksisi
- Toksik ve metabolik kökenli ensefalopati
- iskemik inme
- Epileptik olmayan nöbetler
- Travma
- Kan Şekeri Stick
- Hemogram
- Biyokimya: Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri
- İNR
- Kan Gazı
- CRP
- Beta HCG: Doğurganlık çağındaki kadınlarda bir öneridir
- EKG
- LP: SSS enfeksiyonu düşünülen olgularda önerilir.
- Elektroensefalografi (EEG): Epilepsi için bir biyobelirteçtir. Fokal veya jeneralize epileptiform deşarjlar, nöbet aktivitesinin EEG ayırt edici özelliğini oluşturur.
- Tam idrar tetkiki
- Hastanın bilinen bir nöbet bozukluğu varsa antiepileptik ilaç kullnanıyorsa ve bakılabiliyorsa ilaç düzeylerine bakılmalıdır.
- İdrar ve kan toksikolojisi: Toksik şüphe var ise (örn. idrar toksikoloji taraması, teofilin veya lityum gibi spesifik toksinlerin serum seviyeleri)
Santral görüntüle hasta stable hale geldiğinde yapılmalıdır.
Beynin manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), pediatrik hastalarda malformasyonları belirlemede daha hassastır ancak elde edilmesi zor olabilir ve sedasyon gerektirebilir.
JKSE yüksek oranda ölümle sonuçlanması ve kalıcı hasar bırakma potansiyeli nedeniyle hızlı ve etkin tedavi gerektirir. Tedavinin birincil amacı, hastanın kardiyovasküler ve solunum durumunu desteklerken nöbet aktivitesini mümkün olan en kısa sürede kesin olarak durdurmaktır. Tedavi;
- Nöbet aktivitesinin damar içi (İV) yolla verilen antiepileptik ilaç (AEİ) ile sonlandırılması
- Nöbet nüksünün önlenmesi
- SE tedavisi destekleyici bakım
- Tabloyu oluşturan nedenlerin düzeltilmesi
- Komplikasyonların önlenmesi ve gelişen komplikasyonların tedavisi
öbet ile başvuran bir hastaya yaklaşımda amaçlar şöyle sıralanabilir.
1. Havayolu güvenliğinin sağlanması, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve gerekirse desteklenmesi.
2. Nöbetin sonlandırılması ve tekrarının önlenmesi.
3. Tanı ve hayatı tehdit edici akut sebeplere yönelik tedavinin başlatılması
(Örneğin; hipoglisemi, sepsis, menenjit ve beyinde yer kaplayan lezyonlar, intrakraniyal
basıncın arttığı durumlar).
4. Nöbetin durması sonrası takip, yatışın planlanması veya ikinci veya üçüncü basamak bir merkeze sevk edilmesi.
Her acil durumda olduğu gibi nöbet geçiren hastada da ilk olarak yapılması gerekenler, A-B-C; hastanın havayolu açıklığının, solunumun ve dolaşımın kontrol edilmesi ve hastanın stabilize edilmesidir.
1. Yaşamsal Fonksiyonların Stabilizasyonu (0-5 Dk)
Havayolu güvenliği sağlanırken hastanın hareketlerini durdurmaya ve-veya engellemeye çalışılmaz. Hastanın sedye üzerinde güvenliği sağlanır, düşmesi engellenir. Hasta sabit ve rahat olacak bir şekilde pozisyon verilir veya yatırılır. Hastanın nöbet sırasında ağzından aşırı salivasyon geliyor ise tükürüğünün dışarı akması sağlanır ve aspire edilir. Rahat nefes alması için mümkünse ağzını ve solunum yolunu açık tutulur. Hasta izin veriyor ise airway takılır. Maske veya nasal ile %100 oksijen desteği sağlanır. Böylece beyin için yeterli oksijenasyon sağlanmaya çalışılır. Hasta monitorize edilir. Solunum stabilize edildikten sonra kan basıncı ve kalp hızı değerlendirilir. Nöbet geçiren bir hastada kan basıncı ve kalp hızı genellikle yüksektir. Nöbet durunca normale döner. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa erken tedavi edilmelidir.
A. Havayolunu Aç (Koklama pozisyonu)
- Başa uygun pozisyon ver (Baş ve gövde blok halinde yana çevrilir, çeneyi hafif kaldırma ve başı hafif hiperekstansiyona getirme gibi). Travma durumunda servikal hareketlere dikkat et!
- Nazofarengeal sekresyonları aspire et.
- Airway düşün. Tolere ediyorsa uygula (Havayolu yeterli sağlanamıyorsa).
B. Solunumu Kontrol Et
- Solunum çabası yeterli ise %100 oksijen ver (tercihen geri solumalı veya geri solumasız rezervuarlı maske ile).
- Balon maske ventilasyon (BMV) ihtiyacını değerlendir.
- Yetersiz göğüs hareketleri, oskültasyonda zayıf hava girişi, solunum çabasında azalma, apne, santral siyanoz gibi yetersiz ventilasyon ve oksijenizasyon bulguları varsa ileri havayolu solunum desteği (entübasyon) için değerlendir.
Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hızlı sıralı endotrakeal entübasyon (RSI) palnla ve mekanik ventilasyonu sağla
- Havayolu güvenliği sağlanamıyor veya devam ettiremiyor ise
- Apne veya yetersiz havalanma
- Hipoksemi
- ≥30 dakika süren Status epileptikus
- Acil beyin görüntülemesi için hava yolunu güvenliğinin sağlanma ihtiyacı (örn. travması veya baziler iskemi belirtileri olan bir hastlarda)
Burada hastayı entübe ederken, propofol gibi nöbet önleyici aktiviteye sahip bir indüksiyon ajanı kullanmak teorik olarak anlamlıdır. Alternatif olarak etomidat (Türkiye’de yok) ve midazolam kullanılabilir. Kullanılan indüksiyon ajanından bağımsız olarak entübasyondan sonra nöbet önleyici tedavi başlanmalıdır. Entübasyon işleminde kullanılan nöromüsküler bloke edici ajanların nöbet aktivitesi üzerine tedavi etkileri yoktur. Ama hastadaki nöbeti gizlerler bu yüzden statusun çözülüp çözülmediğini veya devam edip etmediğini ve daha fazla tedaviye ihtiyacı olup olmadığını bilmek için EEG izlemesi zorunludur. Ayrıca nöromusküler bloke edici ilaç kullanırken hiperkalemiyi şiddetlendirme riski nedeniyle süksinilkolin gibi depolarizan bloke edici ajanların önerilmemektedir.
C. Dolaşımı Kontrol Et – Monitörize Et (Ateş, Nabız, Solunum Sayısı, TA, SpO2 , EKG)
- 2 adet geniş damar yolu aç (iv/intraosseoz)
– İzotonik vasıfta gerekli miktarda mayi başla.
– Şok bulguları varsa; 500-1000 ml hızlı SF yükle.
– Damaryolu açar açmaz hızlı antiepileptik tedavi başla.
Nöbet geçiren hastalarda nöbetin durdurulması, kan örneği almak veya ilaç ve sıvıların uygulanması için hızlı vasküler erişime ihtiyaç duyarlar. Mümkün olan en kısa sürede en az iki tane periferik intravenöz (IV) erişim sağlanmalıdır. Bu damar yolu etkin ve çalışır pozisyonda kalmalıdır (Lütfen Damaryolunu Koru). İlk beş dakika içinde IV uygulama mümkün değilse alternatif nöbet önleyici ilaç uygulama yolları (örn. rektal, IM, bukkal veya intranazal) kullanılmalıdır. Konvülzif hareketler nedeniyle damar yolu açılamazsa intraosseöz yol kullanılmalıdır.
Hasta kardiyak monitorizasyonu yapılmalıdır. Nöbetin sebep olduğu sempatik aktivite sonucunda taşikardi ve hipertansiyon gelişebileceği için bu yönden yakın takip edilmelidir. Genellikle kan basıncı izlemde normale döner. Status epileptikuslu hastalarda en azından erken dönemde hipotansiyon görülmesi beklenmez. Eğer Status epileptikus ile başvuran hastalarda hipotansiyon var ise altta yatan bir sistemik durum, kardiyojenik neden, travmatik kanama veya sepsis düşünülmelidir. Ek olarak oligüri, taşipne, zayıf perfüzyon (örneğin, soğuk, nemli cilt) ve metabolik asidoz varlığı, şok ve doku hipoksisi sistemik hastalık belirtileridir. Ama antiaepileptik olarak kullanılan ilaçlara bağlı hipotansiyon gelişebilir.
Şok şüphesi olan hastalarda genellikle 500 ila 1000 mL’lik boluslarda kristaloidler başlanmalıdır. Sıvı desteğine bağlı yeterli doku perfüzyonunu sağlayamazsa vazopresörler başlanmalıdır.
D. Parmak Ucu Kan Şekeri Bak
- Hipoglisemik (<60 mg/dL) ise tedavi ver (İV/İO yoldan)
– 25 veya 50 mgr Dekstroz ver.
– %10 dekstroz 250ml hızlı ver.
– %5 dekstroz 500 ml hızlı ver.
Kan şekeri, yatak başında hızla kontrol edilmelidir. Hipoglisemi olması durumunda %10’luk glukoz solusyonundan 250 ml intravenöz verilmelidir.
E. Ateşini Değerlendir
- Ateşi varsa parasetamol ver (1gr)
2. Erken Antiepileptik İlaç Tedavisi (İlk 5-10 Dk)
Yukarıda da belirtildiği gibi stattus hastalarında kalıcı nörolojik hasar
kaldığı ve nöbet uzadıkça mortalite ve morbiditenin arttığı birçok çalışmada
gösterilmiştir. Bu yüzden solunum ve dolaşımla ilgili sorunlar çözüldükten sonra hedef; eğer devam ediyorsa nöbetin sonlandırılması ve bir taraftan da tanısal işlemlerin yapılmasıdır. Antikonvülzan tedavi için acil serviste genel kabul gören yaklaşım, nöbet süresi 5 dakikayı geçmiş olan tüm hastalara veya tekrarlayan nöbetleri olan hastalarda antikonvülzan tedavinin verilmesidir ki; bu acil servise nöbet geçirerek gelen bir çok hastayı kapsamaktadır.
Birinci Basamak – Nöbetin Durdurulması
Nöbetin bir an önce durdurulması asıl amaçtır. Ancak seçilecek ilaçlar nöbeti durdurmanın (etkili) yanı sıra yan etkileri itibariyle kabul edilebilir ve güvenli de olmalıdır. Bu özellikler açısından erken nöbet tedavisinde önerilen ilaçların etkinlikleri (hem etkili hem de güvenli oluş = kullanışlı) arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir.
• Genel yaklaşım benzodiazepin grubundan biri ilaçla başlanır (İM / Rektal / İV / İO / İN / İB)
• Elde bulunan, en hızlı ulaşılıp uygulanabilecek olan seçilir. Önerilen ilk tercih lorezepam ama türkiyede yok. İkinci önerilen Diazepam (Diazem)’dır. Eğer hastada damar yolu açılmadıysa ilk tercih İM midazolamdır.
• Başlangıç tedavisinde seçilen ilaç doğru ve tam dozunda uygulanmalıdır.
• Nöbet durmadı ise uygulanmış ilacın aynısı ya da bir diğeri 5-10 dakika sonra bir kez daha tekrar edilir.
• İV/İO verilecek ilaçlar yavaş puşe edilmelidir.
• Nöbet sırasında İM ilaç uygulanması önerilmemektedir. Mümkünse İV yapılmalıdır ama damar yolu açılamadıysa ise tek doz İM yapılabilir ve intaraöseoz girişim sağlabilir.
Yetişkin İçin Öneriler
- İntravenöz (IV) yol için lorazepam (Türkiye’de Yok) veya diazepam tercih edilir.
- Midazolam intramüsküler (IM), intranazal veya bukkal uygulama için tercih edilir.
- Diazepam rektal uygulama için tercih edilir.
Diazem
Diazepam, yüksek lipid çözünürlüğüne sahiptir ve bu nedenle kan-beyin bariyerini hızla geçer. Hastane öncesinde ve acil serviste antiepilepik olrak en öok tercih edilen ajandır. Doz başına 10 mg’a kadar 0.1 ila 0.15 mg/kg dozlarda intravenöz olarak uygulandığında nöbetlerin hızla sonlandırılmasında oldukça etkilidir. Nöbet aktivitesi üzerindeki etkisi uygulamadan 10 ila 20 saniye sonra görülebilir ve beyin omurilik sıvısı konsantrasyonları, üç dakika içinde maksimum değerlerinin yarısına ulaşır. Bununla birlikte, ilacın daha sonra yağ dokusuna yeniden dağılması nedeniyle, diazepamın akut antikonvülsan etkisinin süresi tipik olarak 20 dakikanın altındadır. IV diazepam uygulamsı ile nöbet aktivitesi 50-80 durdurulur. Ancak ek bir ilaç başlanmaz ise nöbetin tekrarlama olasılığı yüzde 50 dir. Diazepamın rektal formu, IV erişimin zor olduğu durumlarda veya sık tekrarlayan veya uzun süreli nöbetleri olan hastalarda evde kullanım için hızlı uygulama sağlar.
Midazolam
Damaryolu açılamıyor ise İM olarak ilk tercih midazolam (Dormicum)‘dur. Mümkünse İV tercih edilir.
Midazolam , Lorazepam ve diazepam gibi nöbetleri hızla (sıklıkla bir dakikadan daha kısa sürede) sonlandırmada çok etkilidir, ancak merkezi sinir sisteminde kısa bir yarılanma ömrü sahiptir. Midazolam hastane öncesinde ambulansta 0.2 mg/kg veya yetişkinlerde 40 kilonun üstündeki hastalarda maksimum 10 mg İM dozda kullanılır. Nazal ve bukkal uygulamasınında olması İV erişim sağlanmadığında etkili alternatif bir yol sağlar. Ayrıca refrakter status epileptikus tedavisinde de sürekli IV midazolam infüzyonu kullanılmaktadır.
Bukkal ve nazal midazolam: Nöbetlerin veya status epileptikusun ayaktan durdurulması için umut vericidir. Bukkal midazolamın tipik dozu ergenlerde ve yetişkinlerde 0.2 mg/kg veya 10 mg’dır olarak önerilir. Nazal sprey formülasyonu ise 10 mg kullanılır. Bir doz sprey 5 mg/0.1 mL kullanılarak intranazal her bir burun deliğine bir sprey şeklinde sıkılır. Absorpsiyon yaklaşık 1-3 dakika sürer ve midazolamın nöbeti durdurması 10 dakikaya kadar sürebilir. Nöbetler devam ederse, doz beş dakika sonra tekrar edilebilir.
İM: Vücut ağırlığı >40 kg olan hastalar için, midazolam 0.2 mg/kg maksimum 10 mg uygualanır.
İV: 0.1-.0.15mg/kg önerilir. Genel yaklaşım 2.5-5 mg yapılır. 3-5 dakika sonra nöbet durmaz ise tekrarlanır. Toplam doz 15 mg dır. Genel yaklaşım yetişkinlerde 3mg yapılır. Nöbet devam ediyor ise 3-5 dakika sonra tekrarlanır.
İkinci Basamak – Nöbetin Önlenmesi
- Fosfenitoin (Epitoin®) 15-20/kg (max 1500 mg)
- Valproat 20-30 mg//kg ( max 3000 mg)
- Levetirasetam (Keppra®) 30-60mg/kg (max 4500 mg)
10 dakika içinde infüzyon önerilmektedir.
Status ve dirençli nöbetlerde nöbeti durdurmaya yönelik kısa etkili benzodiazepin kullanım sonrasında konvülsiyonlar durmuş olsa bile, nüksetmeyi önlemek için benzodiazepin olmayan bir nöbet önleyici ilaçla tedavi verilir. Başlangış tedavisi olarak diazepam veya midazolam kullanılmışsa status epileptikusun nüks oranı kabul edilemeyecek kadar yüksektir.
Levetirasetam (Keppra)
Levetirasetam 60 mg/kg yükleme dozunda (maksimum 4500 mg) 15 dakikada infüzyon şeklinde verilir.
Fenitoin (Epitoin)
Fenitoin 20 mg/kg yükleme dozu yükleme dozu ile başlanır ve 25-50 mg/dakika hızında infüze edilir.
Valproat
Valproat erişkinlerde 40 mg/kg yükleme dozu ile verilir ve dakikada 10 mg/kg hızla infüze edilir (maksimum doz 3000 mg); bu nedenle tam doz, önemli bir akut yan etki riski olmadan dört dakika içinde verilebilir.
Hastane öncesi tedavide antiepileptik tedavide benzodiazepin tedavisi güvenli ve etkili görünmektedir.
- Damaryolu açılamayan hastalarda midazolam 10 mg IM
- Damaryolu açılan hastalarda lorazepam 4 mg IV veya 3 mg midazalom İV
- Rektal diazepam yetişkinlerde 20 mg’a kadar 0.2 mg/kg dozlarda verilir.
- 0.2 mg/kg verilen intranazal diazepam bir alternatiftir.
- ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430686/Statusepilepticus
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-status-epileptikus-acil-yaklasim-36230.html
- https://www.noroloji.org.tr/tnddata/uploads/files/epilepsi.pdf
- https://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/epilepsi-tani-ve-tedavi-rehberi.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430765/
- https://www.turkepilepsi.org.tr/menu/41/epilepsi-ve-ilk yardim
- https://jag.journalagent.com/tjn/pdfs/TJN_23_4_155_161.pdf
- https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_41608/CAYD-7-64.pdf
- https://www.acep.org/patient-care/clinical-policies/seizure
- https://www.noroloji.org.tr/tnddata/uploads/files/epilepsi.pdf
- https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537022/
