Yılan Isırması Acil Yaklaşım

Zehirli yılan sokmaları, hızlı tedavi gerektiren acil tıbbi durumlardan biridir. Dünya genelinde yılan ısırmaları sonucu ölümler sıkça görülmektedir. Türkiye’de de zehirli yılan ısırmaları, özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde iklim ve coğrafi özellikler nedeniyle yaygındır. Bu bölgelerde, sıcak aylarda daha çok çocuklar ve genç erişkinler ciddi toksisiteye maruz kalmakta ve bu durum mortalite ve morbiditeye yol açmaktadır.

Zehirli yılan ısırıkları genellikle zehirli yılanların insanlar tarafından köşeye sıkıştırılması veya ürkütülmesiyle meydana gelir. 

Ülkemizde Engerek (Viperidae) Türleri

• Viperidae Ammodytes (Boynuzlu engerek)
• Viperidae Barani (Baran engereği)
• Viperidae Kaznakovi (Kafkas engereği)
• Viperidae Lebetina (Koca engerek)
• Viperidae Pontica (Çoruh engereği)
• Viperidae Raddei (Ağrı engereği)
• Viperidae Ursinii (Küçük engerek)
• Viperidae Wagneri (Vagner engereği)
• Viperidae Xanthina (Şeritli engerek)

Yılan ısırıkları birçok tropikal ve subtropikal ülkede ihmal edilen bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaya devam etmektedir. Dünyada yaklaşık 3000 kadar yılan türü olduğu bilinmekte olup bunların 800’ünün zehirli olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’deki 59 yılan türünden 17’sinin zehirli olduğu bilinmektedir. Bu zehirli türlerin 14’ü Viperidae, 2’si Colubridae ve 1’i Elapidae ailesindendir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) verilerine göre her yıl yaklaşık 5,4 milyon yılan ısırığı meydana gelmekte ve bu ısırıkların da 1,8-2,7 milyonu zehirlenme bulguları göstermektedir. 2021 yılı verilerine göre yılan ısırıklarına bağlı olarak 81.410-137.880 arasında ölüm ve yaklaşık üç kat daha fazla ampütasyon ve diğer kalıcı sakatlıklar meydana gelmiştir.

Türkiye verilerine bakıldığında, Ulusal Zehir Danışma Merkezi’nin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 556, 2019 yılında 655, 2020 yılında ise 695 yılan ısırığı vakası bildirimi yapılmıştır. Bu sayının tahminen daha fazla olduğu düşünülmektedir. 2019 yılından itibaren Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından üretilen antivenomların etkinliği ve yan etki potansiyelinin takibi için; Sağlık Bakanlığı 2022 yılından itibaren kullanılan her antivenom için yazılı bildirim de talep etmeye başladı. Bu sayede önümüzdeki yıllarda düzenlenecek raporlarda yılan ısırıkları ile ilgili daha kesin verilere ulaşılabilecektir.

Yılan zehiri  bütün zehirlerin en komplike olanı olup birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden (fosfolipazlar, nekroza neden olabilecek enzimler…) oluşan karmaşık bir yapıya sahiptir. Yılan sokmasına bağlı zehirlenmede klinik tablo zehrin sistemik dolaşıma geçip geçmemesine,  toksinin şiddetine ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterip asemptomatik ve hatta fatal seyirle sonuçlanabilmektedir. Zehirin kardiyotoksik, nörotoksik, miyotoksik, nefrotoksik ve hematotoksik özellikleri vardır. Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler gözlenir. Genel olarak yılan ısırılmaları %80-90 en fazla alt ekstremitede görülürken, baş ve gövde ısırılmaları 2-3 kat daha fazla hayati önem taşımaktadır. Yılan sokmaları hızlı tedavi gerektiren acil bir durum olup yılan ısırığına karşı en etkin yöntem antiserum uygulamasıdır. Uygun dozda ve en kısa sürede uygulanması mortalite ve morbidite hızlı bir sürede azaltmaktadır.

ılan zehirlerinin toksik etkisi, yılanın türüne, ısırılan kişinin bu zehire duyarlılığına, zehirin miktarına, yılanın yaşına ve ısırılan bölgeye bağlı olarak değişiklik gösterir. En önemli faktörlerden biri ise zehrin toksisitesidir. Isırılma sonrasında zehir, dişlerinden boşalan sıvı vücutta iki yoldan yayılmaya başlar; birinci yol kan dolaşımı sistemi, ikinci yol ise lenf dolaşım sistemidir. Zehirin yayılması, Viperidae (engerek) yılanlarında olduğu gibi daha çok ikinci yol ile olur ve bu yolla yayılma daha yavaştır.

Zehirli Bir Yılan Tarafından Isırıldığının Erken Belirtileri

• Şişme ve kabarmanın ısırık yerinin etrafında hızla artması
• Lenfatik sistemde zehrin yayıldığını gösteren, lokal lenf düğümlerinin hassasiyetinin hızla genişlemesi
• Erken sistemik semptomlar: hipotansiyon, şok, bulantı, kusma, ishal, şiddetli baş ağrısı
• Erken spontan sistemik kanama, koyu kahverengi/siyah idrar gelmesi

Zehirlerin Toksik Etkileri

• Sitotoksik: Hücrelerde nekroz ve apoptozis yaratır. Kan damarlarında iskemi, gangren ve nekroz ile vaskülotoksik etki gözlenir.
• Miyotoksik: Hem sarkoplazmik retikulumda hem de kas fibrillerinde bozulmalara neden olur.
• Hemorajik: Hemostatik anormalliklere yol açar. Şiddetli zehirlenmelerde yaygın damar içi pıhtılaşma (dissemine intravasküler koagülasyon, DİK) görülür. DİK ile beraber damar kapillerinde oluşan geçirgenlikte artışa bağlı olarak hastanın iç kanamayla ölmesine sebep olabilir. Bunun yanında yoğun doku yıkımına da yol açabilir.
• Nörotoksik: Nörotoksinler presinaptik kavşakta sinir uçlarına geri dönüşümsüz olarak bağlanarak asetilkolin salınımına sebep olur. Bu, nöromusküler blokaja neden olur ve hastanın asıl ölüm nedeni solunum yetmezliğidir.

Toksinin Şiddetine Bağlı Olarak Görülen Belirtiler

İnsan ısırıldığında önce lokal etkiler, ardından sistemik etkiler görülmeye başlar. Isırılma sonrasında genelde sistemik olarak ilk belirtiler ateşin hızla yükselmesi, cilt renginin beyaza dönmesi ve kan basıncının aniden düşmesi şeklindedir. Ayrıca, ısırılan bölgede dejenerasyon başlar. İlerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri ve azotemi bildirilmiştir. Bazı yılan zehirlerinde nörotoksik etkiler de görülebilir. Ölüm, sekonder enfeksiyonlar, DİK, nörotoksisite, akut böbrek yetmezliği (ABY) ve kafa içi kanama sebebiyle 6 ila 48 saat içinde meydana gelebilir.

Lokal Belirtiler:

• Ödem
• Hematom
• Gangrenöz lezyonlar

Sistemik Belirtiler:

• Ateş
• Bulantı
• Kusma
• Dolaşım kollapsı
• Hafif sarılık
• Deliryum
• Konvülziyon
• Koma

Hasta, hipovolemi ve renal iskemie bağlı akut böbrek yetmezliği (ABY) geliştirebilir.

Yılan ısırmalarında klinik evreleme, antivenom kullanımı ve takip aşamaları
Zehirlenme derecesi	Klinik	Antivenom kullanımı	Takip ve Tedavi
Zehirlenme yok EVRE 0	Diş izi görülebilir ısırıktan sonra yerel ya da sistemik zehirlenme bulgusu yoktur.	Kullanılmaz.	• Yara Bakımı • Tetanus profilaksisi• 8 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Hafif zehirlenme EVRE 1	Hafif doku şişliği, hafif ekimoz, sistemik bulgu yok, normal laboratuvar bulguları (Trombosit sayısı normal), Sistolik kan basıncı > 90 mmHg	Önerilmez ama ödem progresyon gösteriyorsa 1 vial önerilir.	• Yara Bakımı • Tetanus profilaksisi• 12 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Orta şiddette zehirlenme EVRE 2	Artış gösteren şişlik, o bölgede ağrı, ekimoz, protrombin zamanı (PT) ve “International Normalized Ratio” (INR) uzamış, Trombosit değeri < 80.000, Sistolik kan basıncı > 90 mmHg	Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 2-3 vial antivenom önerilir.	Mutlaka monitorize edilebileceği bir bölümde izlenmelidir.
Şiddetli zehirlenme EVRE 3	İlerleyici şişlik, o bölgede ağrı, bül, nekroz gözlenir. PT uzamış, Trombosit değeri < 80.000, Sistolik kan basıncı < 80 mmHg, Ciddi sistemik semptomlar, koagülopati (Burun, mide vb. kanama)	Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 4-5 vial ve üzeri antivenom önerilir.	Yoğun bakımda izlenmelidir.

Yılan ısırıkları tanısı, hasta öyküsü ve klinik değerlendirme ile konur. Isırık bölgesinde yılan dişine ait izler, ağrı, ödem, eritem, ekimoz ve sistemik bulgular görülebilir. Spesifik bir test yoktur, ancak rutin tetkikler istenir.

1. Tam Kan Sayımı (CBC):
   • Beyaz kan hücresi (WBC) sayısı, hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı
2. Geniş Biyokimya Paneli:
   • Fibrinojen
   • Kreatin kinaz (CK)
   • Serum elektrolit seviyesi
   • Kan üre ve nitrojen seviyesi (BUN)
3. Koagülasyon Testleri:
   • Protrombin zamanı (PT)
   • Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)
   • Uluslararası normalleştirilmiş oran (INR)
4. Görüntüleme:
   • Akciğer Grafisi: Solunum sıkıntısı veya şüphelenilen akciğer komplikasyonları için
   • EKG: Kardiyak etkilerin değerlendirilmesi için
5. Kan Gazı Analizi:
   • Solunum sıkıntısı varsa arteriyel kan gazı (ABG) analizi yapılabilir

Yılan ısırığına maruz kalan kişilere yapılacak ilkyardım ve müdahaleler, hastaların iyileşmesini ve komplikasyon gelişim sürecini önemli ölçüde etkiler. Yılan tarafından ısırılan kişilere profesyonel yardım sağlanana kadar ilkyardım uygulanmalıdır. Aksi takdirde hayatı tehdit edecek solunum yetmezliği veya şok gelişebilir. İlkyardım müdahalesinde öncelik, hastaya güven verilmeli ve sakinleştirilmelidir.

1- Birincil Klinik Değerlendirme ve Müdahale:

• ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) Yılan ısırığı ile gelen her hastada öncelikli olarak hava yolu, solunum ve dolaşım protokolü uygulanmalıdır.
• Oksijen ihtiyacı varsa (O₂ Sat<%94) oksijen başlanmalıdır.
• İntravenöz damar yolu açılmalı.
• Monitorizasyonu sağlanmalı.
• Kardiyopulmoner resüsitasyona (CPR) hazır olunmalıdır.

2- Hastanın Sakinleştirilmesi ve Güven Verilmesi:

• Hasta rahatlatılmalı ve sakinleştirilmelidir.
• Sonrasında hızlı bir öykü alınmalıdır. Isırılma zamanı, uygulanan ilk yardım girişimleri, komorbiditeleri, ilaç alerjileri ve bir tedavi uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır.
• Yara yerinde muayenesinde diş izleri, ödem eritem, ekimoz ve hemorajik büller kayıt altına alınmalıdır.
• Isırılan bölgede takı ve benzeri eşyalar çıkartılmalıdır.

3- Lokal Yara Bakımı:

• Isırılan bölge hafif nemli bir bezle silinmelidir.
• Isırılan bölgenin alt ve üst kısmı ödem açısından takip amaçlı işaretlenmelidir. Antivenom tedavi ihtiyacını belirlemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede bu işaretlemeler acil hekimine yardımcıdır.
• Yüzük ve benzeri takılar çıkartılmalıdır (şişme ve ödem oluşacağından).

4- İmmoblizasyon ve Elastik Bandaj Uygulaması:

• İlgili bölge immobil hale getirilmelidir. Hastalar genellikle buna uymakta zorlandığı için atel uygulaması yapılabilir. Yapılacak atel ısırık yerini ve proksimalini muayene etmeye izin verecek ve lenfatik drenajı bozmayacak şekilde gevşek yapılmalıdır. Atel sayesinde; ekstremite hareketleri engellenerek lenfatik dolaşım ile zehrin yayılması engellenir. Ayrıca iskelet kasları hareketsiz hale getirerek dolaşımın yavaşlaması sağlanır.
• Ekstremite kalp hizasında tutulmalı ve hareketsiz olması sağlanmalıdır.

5- Transfer:

• Solunum felci veya şok riskinin azaltılması için hastanın sağlık kuruluşuna hızlıca ulaştırılması gereklidir.

Yasaklanan Yöntemler:

• Kateterizasyon, eksizyon, amputasyon, vakumla, şırıngayla, ağızla emme, kesme, bitkisel ürünler, çamur, yumurta uygulanmamalıdır.
• Geleneksel sıkı (arteriyal) turnike önerilmemektedir, çünkü bu yöntemler nabzı tıkar ve ekstremitede iskemik hasara yol açabilir.

Antiserum Tedavisi:

• Antivenom Tedavisi: Yılan ısırığına maruz kalan ve ciddi sistemik semptomlar gösteren hastalara vakit kaybetmeden antiserum tedavisine başlanmalıdır. Antivenom tedavisinin uygulanacağı hastalar ve doz miktarı hala tartışma konusudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) önerdiği doz, ısıran yılanın sağılmasıyla elde edilen ortalama miktardaki zehiri nötralize edebilecek kadar antivenom içermelidir. Her ne kadar hayat kurtarıcı olsa da, yan etkilere dikkat edilmesi gerekmektedir. Hastalara uygulanacak deri testi yararsızdır, bu yüzden yapılmamalıdır. Çocuklarda ve yetişkinlerde aynı doz uygulanmalıdır. Doz, yaştan ve kilodan bağımsızdır. Bu ilaç, sadece halk sağlığı tarafından tedarik edilmektedir ve halk sağlığı tarafından sürekli antivenom flakonlarının değiştirilmesi bir miktar kafa karışıklığı yaratmaktadır. Son değişiklik 17 Temmuz 2023 tarihinde yapılmıştır. Aşağıda detaylı anlatılmıştır. DSÖ Yılan Isırığı Yönetimi 2016 kılavuzuna buradan erişebilirsiniz.

• Kuru Isırıklar: Sadece diş izi mevcut, genel durumu iyi, vital bulguları stabil ve kan değerleri normal olan hastalar acil gözlem odasında 8 saat gözlendikten sonra önerilerle taburcu edilebilir. Hastalara, şişlik, kızarıklık artışı, hareket kısıtlılığı, bulantı, kusma, baş dönmesi, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve kendini kötü hissetme durumunda tekrar başvurmaları söylenmelidir.

Ekstremite Atellenmesi ve Elevasyon:

• Ödemin Sınırlarının Belirlenmesi: Hastaların ekstremitelerindeki ödem sınırları işaretlenmeli veya çapı ölçülmelidir. Ödemin ilerlemesine göre takip ve tedavi planlanır.
• Atelleme: Ekstremite yarım alçı ve pamuk ile atellenir. Tüm ekstremite ısırıklarında uzun ateller kullanılmalıdır. Ekstremite kalp seviyesinde hareketsiz tutulmalı ve taburcu olan hastalar da atelle gönderilmelidir. Bu sayede ödemin gerilemesi hızlanmaktadır.

Farmakolojik Tedaviler:

• Antihistaminikler: Antivenom uygulanmadan önce 1 mg/kg dozunda H1 ve H2 bloker ilaçlar (1 mg/kg feniramin, ranitidin) verilebilir.
• Sistemik Steroidler: Antivenom uygulanmadan önce 1 mg/kg dozunda metil prednizolon (Prednol) verilebilir.
• Antiödem Tedavisi: Osmotik diüretikler 1 gr/kg dozunda antivenom tedavisi sırasında ve sonrasında ödem gerilemediğinde kullanılabilir. %20 mannitol solüsyonu günlük 6 saat aralarla 30 dakikada uygulanabilir.
• Antibiyoterapi: Açık yaralanması olan olgularda gram negatif, pozitif ve anaeroblara etkili antibiyotik verilebilir.
• Tetanoz Profilaksisi: Uygun tüm hastalarda uygulanmalıdır.
• Kan Ürünü: Ciddi anemi, trombositopeni ve kanama diyatezi olan hastalarda uygun kan ürünü (eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma) başlanmalıdır. Yılan zehrinin içerdiği fosfolipazlar trombosit membran hasarı yaparak trombositopeniye neden olabilir ve trombosit agregasyonunu bozabilir. Yılan ısırıklarına bağlı gelişen koagülopati ve trombositopeni durumunda, antivenom tedavisi verilmeden önce kan ürünleri verilmesi dolaşımdaki zehir tarafından yeni bir reseptör olarak algılanabilir ve mevcut koagülopatiyi kötüleştirebilir. Ancak hayati tehlikesi olan kanamaları olan hastalarda, kompartman sendromuna giden hastalarda veya ciddi sistemik bulguları olan hastalarda, antivenom tedavisi ile birlikte kan ürünlerinin (taze donmuş plazma, trombosit transfüzyonu, eritrosit süspansiyonu ve kriyopresipitat) kullanımı düşünülebilir. Bu yaklaşım, hastanın durumuna göre dikkatlice değerlendirilmesi gereken bir tedavi seçeneğidir. Kan ürünlerinin uygun kullanımı, zehrin neden olduğu hematolojik etkileri düzeltebilirken, antivenom tedavisi de zehrin etkilerini nötralize edebilir.

• Plazmeferez: Plazmaferez, yılan ısırıklarına bağlı zehirlenmelerde kullanılan bir tedavi yöntemidir. İlk kez 1990 yılında Kornalik tarafından yılan ısırıklarına bağlı zehirlenmelerde plazmaferez uygulanmıştır. Plazmaferez, plazmadaki toksinlerin uzaklaştırılmasına ek olarak ekstravasküler alandaki toksinlerin redistribüsyonuna ve eliminasyonuna yardımcı olabilir.Optimal destek tedavi ve uygun doz antivenom kullanımına rağmen aşağıdaki durumlarda plazmaferez düşünülebilir:
  • Ekstremitede giderek artan şişlik ve dolaşım bozukluğu
  • Artan koagülopati durumu
  • Nörolojik bulgular (Ataksi, paralizi, diplopi, letarji, görme bozuklukları)
  • Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma
  • Kardiyak etkilenim (hipotansiyon, ventriküler aritmi, miyokardit)

  Nadir görülen yılan türlerine karşı antivenom temin edilene kadar plazmaferez köprü tedavisi olarak düşünülebilir.

Komplikasyon Yönetimi:

Kompartman sendromu

Yılan zehrinin neden olduğu myonekroz ve kompartman sendromu, ekstremite dolaşımının bozulması ve yaygın ödem varlığında, doppler ultrasonografi sonrası akım bozukluğu mevcutsa ve ekstremite kompartman basıncı >30 mmHg ise; ilgili ekstremitede şişlik, parestezi, solukluk ve pasif hareketle ağrı gibi bulgular varsa, kompartman sendromu düşünülmelidir. Bu durumda şu tedaviler önerilir:

• İlgili ekstremitenin elevasyonu,
• Ek doz antivenom uygulaması,
• %20’lik mannitol tedavisi (0.2g/kg dozunda, 4 x 1).

Bu tedavilerin fasiyotomi ihtiyacını azalttığı gözlenmiştir. Ancak kompartman basıncı düşmez (>40 mmHg) ve dolaşım yetmezliği belirtileri devam ederse, fasiyotomi yapılması gerekebilir. Fasiyotomi kararı verilmeden önce, varsa hemostatik bozukluklar antivenom tedavisi ve gerekirse kan ürünleri ile düzeltilmelidir.

Sıvı Tedavisi:

• Sıvı Dengesi: Genel durumu bozuk olan hastalarda günlük idame sıvıları hesaplanmalı ve hastanın aldığı-çıkardığı sıvılar takip edilmelidir.

Taburculuk:

• Ağızdan Tedavi: Genel durumu iyi olan hastalara ağızdan tedavi başlanabilir. Ağızdan alabilen ve hareket kısıtlılığı olmayan hastalar önerilerle takip sonrası taburcu edilebilir.

Bu tedavi ve bakım protokolleri, yılan ısırığına maruz kalan hastaların iyileşme sürecini hızlandıracak ve komplikasyon gelişme riskini azaltacaktır.

Antivenom (veya antivenin) zehirli (venom) ısırıkların ve sokmaların tedavisinde kullanılan biyolojik ürün olarak bilinir. İlk yılan antivenomu 1895’te Albert Calmette tarafından geliştirilmiştir. Antiveninin prensibi temel olarak Louis Pasteur’ün geliştirdiği aşıya dayanır. Ancak antivenomda bağışıklığı tetikleme işlemi doğrudan hastada yapılması yerine, işlem konak hayvanda yapılır ve hiperimmun serum hastaya transfüze edilir. Antivenom, hedeflenen venomun küçük bir miktarının at, koyun, keçi veya tavşan gibi hayvanlara enjeksiyonu ile üretilir. Hayvanın bağışıklık sistemi venoma reaksiyon gösterir ve venomun aktif molekülü karşısında antikor üretir. Bu antikorlar hayvanın kanından alınarak zehirlenme tedavisinde kullanılır.
Yılan ısırmalarının tedavisinde kullanılmak üzere, 2014 yılından bu yana yılan antivenomu (Polisera, HSGM ) yılan ısırmalarına karşın enjeksiyonluk çözelti içeren flakon ülkemizde üretilmektedir. Ayrıca Ülkemizde ithal edilen üç çeşit yılan antiserumu daha kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi “European ViperVenom®” (Intervax Biological Ltd, Toronto, Zagreb, Hırvatistan) antiserumudur. Uluslararası literatürde bu serum “Zagreb serumu” olarak da bilinmektedir. İkincisi “Pasteur Ipser Europe®” (Pasteur Merieux, Lyon Fransa) antiserumudur. Üçüncüsü ise “Polyvalent Snake Venom Antiserum®” (Vascera, Giza, Mısır) antiserumudur (Vipera lebatina,Vipera xanthina,Vipera ammodytes meridionalis,Vipera berus ). Antiserumun intramuskuler veya lokal enjeksiyon şeklinde uygulanması gibi birtakım yanlışlıklar yapılmaktadır. Lokal enjeksiyonların zehri daha yavaş nötralize etmesi yanında, ısırılan bölge el veya ayakta ise verilen antiserum doku içinde zaten yüksek olan basıncı daha da arttırarak dolaşımı bozar. Bundan dolayı antiserum tedavisinin intravenöz yoldan uygulanması gerekmektedir.

Antivenom Tedavisinin Endikasyonları

DSÖ 2016 yılında yayınladığı yılan ısırıkları rehberinde antivenom tedaviyi hem lokal hem de sistemik zehirlenme bulgularında önermektedir. Buna göre;

Lokal Zehirlenme Bulguları

• Isırıktan sonraki ilk 48 saatte ısırılan ekstremitenin yarısına kadar olan şişlik
• Parmak ısırıklarından sonraki şişlik
• Isırıktan birkaç saat sonra ödem yerinin eklem atlaması
• Isırılan ekstremitede lenfadenopati

Sistemik Zehirlenme Bulguları

• Hemostatik bozukluk: Spontan sistemik kanama, trombositopeni, INR>1.2, PTZ>18-19 sn
• Nörotoksisite: Pitozis, external oftalmopleji, paralizi
• Kardiyovasküler anormallikler: Hipotansiyon, şok, kardiyak aritmi
• ABY: Oligoüri, anüri, kreatinin yüksekliği, hemoglobinüri, myoglobinüri
• İntravasküler hemoliz, Rabdomyoliz

varlığında antivenom tedavi verilebilir.

Açıklama

1. Sistemik Zehirlenme: Yılan veya diğer zehirli canlıların neden olduğu sistemik toksik etkiler, özellikle şiddetli ve yaygın semptomlar varsa antivenom tedavisi gerektirir.
2. Ağır Lokal Doku Reaksiyonu: Isırılan bölgede ciddi doku hasarı veya reaksiyonları olan hastalar, özellikle yaygın ödem veya kompartman sendromu gelişen vakalar antivenom tedavisine ihtiyaç duyabilir.
3. Hemorajik Bozukluklar: Spontan sistemik kanamalar (örneğin burun kanaması, diş eti kanaması), koagülasyon bozuklukları (fibrinojen ve trombosit azalması, uzamış protrombin zamanı ve aktivitesi) gibi belirtiler antivenom tedavisini gerektirebilir.
4. Kardiyovasküler Anormallikler: Şok, hipotansiyon, anormal elektrokardiyografik bulgular, akciğer ödemi gibi kardiyovasküler semptomlar antivenom tedavisinin endikasyonları arasındadır.
5. Yaygın Kas Yıkımı ve Akut Böbrek Yetmezliği: Yılan zehirinin neden olduğu yaygın kas hasarı ve buna bağlı olarak gelişen akut böbrek yetmezliği, kreatinin fosfokinaz seviyelerinin yüksekliği antivenom tedavisini gerektirebilir.
6. Diğer Ciddi Sistemik Semptomlar: Hipoksi, metabolik asidoz gibi ciddi sistemik komplikasyonlar da antivenom tedavisini gerektirebilir.
7. Nörolojik Semptomlar: Yılan zehirlenmesine bağlı olarak nedeni belirsiz şuur bozuklukları veya nörolojik tutulumlar antivenom tedavisini gerektirebilir.
8. Kompartman Sendromu: Özellikle ekstremite ısırıklarında gelişen kompartman sendromu durumunda, dolaşım bozukluğu ve yaygın ödem varsa antivenom tedavisi düşünülmelidir.
9. Şiddetli doku zedelenme bulguları: Isırılan ekstremitede ciddi ödem (yaklaşık ekstremi tenin yarısını tutan) zedelenme, nekroz, hemorajik büllerin olmasıdır.

17 Temmuz 2023

Ülkemizde en yaygın bulunan ve güçlü venoma sahip olan engerek türü yılanların venomları bir takım işlem sonucu antijen haline getirilerek atların immünizasyonunda kullanılır. Sağlıklı ve bağışık serum üretimine uygun genç atlar kullanılır. Macrovipera lebetina (koca engerek), Montivipera xanthina (şeritli engerek) ve Vipera ammodytes (boynuzlu engerek) türlerine ait venomlara karşı antiserum üretimi yapılmaktadır. Polivalan olarak formülasyon ve dolum yapılarak tüm yılan ısırmalarında aynı ürün kullanılmaktadır.

Ürün: 10 ml ampul (1 vial)

1000 ld50≥ V. ammodytes

500ld50≥ M. xanthina

500 ld50≥ M. Lebetina

Venomunu nötralize edecek antitoksik globulin içermektedir.

Antivenom tedavisinin başlanması öncesinde hastanın alerji riski ve anaflaktik reaksiyonlar için değerlendirilmesi önemlidir. Tedavi sırasında antihistaminikler, kortikosteroidler ve adrenalin gibi acil ilaçlar da hazır bulundurulmalıdır.

Doz Miktarı

DSÖ kılavuzuna göre antivenom dozajları genellikle laboratuvar faresi LD50 ve ED50 testlerine dayanır ve insanlarda klinik olarak güvenilir değildir. Bu nedenle doz, hastanın klinik durumuna göre uygulanmalıdır. Yüksek başlangıç dozları, düşük dozların tekrarlanmasından daha mantıklı görünse de, bu yöntem deneyimseldir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz infüzyonla ortalama 1 saat içinde uygulanmalıdır ve alerji riski nedeniyle sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Verilecek vial sayısı hastanın klinik bulgularına ve laboratuvar parametrelerine göre 2 ila 31 vial arasında değişebilir. Çocuklarda antivenom dozu yetişkinlerle aynı olmalıdır. Çocukların vücut kitle indeksi düşük olduğundan, daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkabilir. Antivenom tedavisi gebelik kategorisi C’dir ve gebelerde, yılan zehirine bağlı trombositopeni ve DİK riski nedeniyle dikkatle verilmelidir.

Antivenom Uygulama

HSGM Polivalan Yılan Antiserumu 10 ml Uygulama

Türkiye’de yılan antivenomu olarak Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel müdürlüğü tarafından sağlanan Polivalan Yılan Antivenomu (Antiserumu) kullanılmaktadır. Her bir  kutuda 1 adet 10 ml ampul bulunmaktadır. Bu ürünün her bir ampülü 10 ml antivenom içermektedir. Bir doz uygulama için bir ampul antivenomun, hastanın yaşından bağımsız olarak, tek seferde kullanımı önerilir. Bir dozluk kullanım miktarı 10 mililitredir. Yılan ısırmasını takip eden ilk bir saat içerisinde 10 ml tek dozluk uygulamaya ek olarak ısırılan bölgeye 2 ml dozda antivenomun lokal uygulanması ilaç prospektüsünde önerilse de çalışmalar lokal uygulamayı önermemekte, ilk seferde 10 ml dozda intravenöz uygulamayı önermektedir.

Ürün: 10 ml ampul (1 vial)

İçeriğinde 10 ml’sinde  en az ;

1000 ld50≥ V. ammodytes

500ld50≥ M. xanthina

500 ld50≥ M. Lebetina

Venomunu nötralize edecek antitoksik globulin içermektedir.

Antivenom tedavisi öncesi 1mg/kg steroid, 1mg/kg feniramin verilebilir. Endikasyonu belirlenen hastalara intravenöz yoldan 100 cc serum fizyolojik içinde kliniğine göre uygun sayıda (2 ampul ile başlanır) antivenom, 45-60 dakikada kontrollü yavaş infüzyon şeklinde başlanır. Günlük doz 6 saat aralıklarla hastanın belirtilen takip parametreleri ve evrelere göre planlanır. Toplam doz olarak, hastaların kliniğine göre 20-25 ampule kadar verilebilir.

Daha fazla bilgi için tıklayınız.

1. Erken Anafilaktik Reaksiyonlar: Genellikle antivenom verildikten hemen sonra veya birkaç saat içinde ortaya çıkar. Kaşıntı, ürtiker (kurdeşen), kuru öksürük, ateş, mide bulantısı, kusma, abdominal kolik, taşikardi gibi belirtiler görülebilir. Bazı vakalarda hayatı tehdit eden anafilaksi gelişebilir, bu durumda hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), bronkospazm (bronşların kasılması) ve anjiyoödem (derin dokuların şişmesi) gibi ciddi semptomlar ortaya çıkar. İki tip olabilir: IgE aracılı olan (gerçek anafilaksi) ve IgE aracılı olmayan (anafilaktoid reaksiyon).
2. Pirojenik Reaksiyon: Antivenomun verilmesinden sonra 1-2 saat içinde ateş, üşüme, titreme gibi belirtiler gösterir. Çocuklarda febril konvülsiyonlar (ateşe bağlı nöbetler) görülebilir. Soğuk uygulama, ılık banyo, asetaminofen gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir.
3. Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık: Antivenom tedavisinden sonra 1 ile 12 gün arasında (ortalama 7 gün) gelişebilir. Belirtiler arasında ateş, bulantı, kusma, kaşıntı, tekrarlayan ürtiker atakları, eklem ağrısı (artralji), kas ağrısı (miyalji), lenf bezlerinde şişme (lenfadenopati), periartriküler şişlik, bazen proteinüri ile birlikte nefrit (böbrek iltihabı), nadiren ensefalopati (beyin iltihabı) yer alabilir. Tedavide antihistaminikler ve kortikosteroidler kullanılarak geç reaksiyonların oluşma riski azaltılabilir.

Antivenom tedavisi uygulandığında bu tür reaksiyonlar nadir görülse de ciddi komplikasyonlar oluşturabilir. Bu nedenle tedavi sırasında hastalar yakından izlenmeli ve gerektiğinde acil tedaviye geçilmelidir.

Bilinçsiz yapılan ilkyardım müdahalelelerinden kaçınılmalı, hastaneye erken başvuru sağlanmalıdır. Hasta evre 0 bile olsa en az 8 saat gözlem altında tutulmalıdır.
Antivenom tedavisi; endikasyonu olan hastalara zaman kaybedilmeden başlanmalıdır. Antivenom verilirkeyılan antovenomun akut alerjik reaksiyon gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Koruyucu önlemler ve atelleme mutlaka yapılmalıdır.Yılan sokmalarına bağlı zehirlenmelere erken dönemde müdahale edilerek morbidite ve mortalite riski azaltılabilmektedir.

• https://www.who.int/publications/i/item/9789290225300
• https://www.uptodate.com/
• https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/06/16/yilan-akrep-antivenom
• Tintinalli’s Emergency Medicine
• https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/06/16/yilan-akrep-antivenom/
• http://turkishfamilyphysician.com/wp-content/uploads/2018/03/JTFP-2018-1-rev-yilan-isirmasi.pdf
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/z5DZLvVELzs6.pdf
• http://www.vetalserum.com.tr/hammadde-kaynaklarimiz/Yilanlar/4
• https://www.acilci.net/yilan-isirmasi-yaklasim-ve-yonetim/
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/z5DZLvVELzs6.pdf
• https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/component/content/article/polivalan-y%C4%B1lan-antivenomu.html

https://www.acilcalisanlari.com/akrep-sokmasi-acil-yaklasim.html