Havayolu açıklığının sağlanması ve korunması, yaşamsal fonksiyonların devamlılığı için gereklidir. Havayolu açıklığının sağlanması sırasında, havayolu travması, hipoksiye bağlı beyin hasarı, myokard hasarı ve ölüm gibi sorunlarla karşılaşma riski yüksektir. Zor hava yolu, anestezi konusunda deneyimli bir doktorunun, klinik şartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyonda zorlukla karşılaşması olarak tanımlanmaktadır. Zor havayolu yönetimini hasta faktörleri yanında uygulayıcının deneyimi, becerileri ile seçimleri de etkilemektedir. Zor havayolunun önceden belirlenmesi ile yapılacak ön hazırlık oluşabilecek komplikasyonları belirgin oranda azaltacaktır. Zor havayolu öngörülen olgularda, anestezi indüksiyonu öncesi, zor hava yolu algoritmalarını da içine alan bir plan yapılarak entübasyonu başarmak hedeflenmelidir. Ventilasyonu ya da entübasyonu sağlamada hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları yanında entübasyonu yapacak kişininde deneyim ve becerileri de önemli olup, uygulama sırasında non-invazif yöntemlerin yanı sıra invazif müdahaleler de gerekli olabilir. Zor havayolu olan olguların yönetiminde paramedik veya acil hekimi ekstübasyon stratejisini önceden belirlemelidir. Bu hastalarla karşılaşıldığında sağlık personeli entübasyonun başarılı olamayabileceğini bilmeli ve gerekirse supraglottik havayolu açma araçlarının kullanılabileceğini önceden planlayarak malzeme hazırlığı yapmalıdır.
Zor Hava Yolu Tanımı
Zor havayolu; anestezi konusunda eğitimli bir doktor tarafından havayolu yönetiminde beklenen/beklenmeyen zorluk veya başarısızlıkla sonuçlanan klinik bir durumdur. Bu durumlar; zor yüz maskesi ve/ veya supraglottik hava yolu ventilasyonu, zor supraglottik hava yolu aracı yerleştirme, zor laringoskopi, zor trakeal entübasyon veya ventile ve entübe edilemeyen hastaları kapsamaktadır.
- Zor Yüz Maskesi Havalandırması: Yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz sızıntısı, gaz girişine veya çıkışına karşı aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
- Zor Laringoskopi: Birden fazla laringoskopi denemesinden sonra vokal kodların herhangi bir bölümünün görüntülenememesidir. Direkt laringoskopi yapılarak belirlenen CormackLehane sınıflandırmasında grade 3 ve grade 4, zor laringoskopi olarak kabul edilir.
- Zor Supraglottik Havayolu Ventilasyonu: Zor supraglottik havayolu yerleşimi, birden fazla deneme gerektiren supraglottik havayolu yerleşimi, aşırı gaz kaçağı, gaz girişine veya çıkışına aşırı direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
- Zor veya Başarısız Trakeal Entübasyon: Trakeal entübasyonun birden fazla deneme gerektirmesi veya birden fazla denemeden sonra trakeal entübasyonun başarısız olmasıdır. Eski tanımlamada 3 veya daha fazla girişim veya birden fazla girişimci olması, stile gibi trakeal entübasyonu kolaylaştırıcı yardımcıların kullanılması veya ilk denemede kullanılandan farklı bir entübasyon aracının kullanılması olarak tanımlanmaktaydı.
- Zor veya Başarısız Trakeal Ekstübasyon: Zor havayolu olduğu bilinen veya şüphelenilen bir hastadan trakeal tüp veya supraglottik havayolunun çıkarılmasından sonra hava yolu açıklığının ve yeterli ventilasyonun sağlanamamasıdır.
- Zor veya Başarısız İnvaziv Havayolu: Anatomik özellikler veya anormalliklerden ötürü invaziv havayolunun sağlanamamasıdır.
Zor hava yolunu sınıflandırmada çeşitli testler kullanılmaktadır.
1. Mallampati Sınıflaması
- Sınıf 1: Yumuşak damak, uvula ve faringeal pililer görülür.
- Sınıf 2: Yumuşak damak, uvula e farenks görülür.
- Sınıf 3: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.
- Sınıf 4: Sadece sert damak görüür.
Mallampati sınıf 3 ve 4 zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
2. İnterinsizör Aralık
Ağız tam açıkken, alt-üst ön dişler arası mesafenin ölçümüyle belirlenir. İnterisizör aralığın <2 cm olması zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
3. Sternomental Mesafe
Baş tam ekstansiyondayken ve ağız kapalıyken manibriyum sterni üst kenarı ile mandibula alt çıkıntı arası mesafedir. Sternomental mesafenin <12,5 cm olması zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
4. Tiromental Mesafe:
Baş tam ekstansiyondayken ve ağız kapalıyken tiroid çıkıntıdan mandibulanın alt çıkıntısına çizilen çizgi ile belirlenir. Tiromental mesafenin <6 cm olması zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
5. Mandibula Protrüzyonu
Mandibular protrüzyon sınıf C (alt kesiciler üst kesicilerin gerisinde) zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
6. Atlantooksipital Eklem Hareketliliği Ölçümü
a. Üst diş oklüzal yüzü ve horizontal düzlem arasındaki açı, 35°’den az ise zor entübasyon
düşünülmelidir.
b. Angulus oris-tragus çizgisi ve horizontal düzlem arasındaki açı, 80° veya daha az ise entübasyon zorluğu var kabul edilir.
7. Boyun çevresi (cm)
Boyun çevresinin > 40 cm olması zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
8. Wilson risk toplam skoru
Wilson toplam risk skoru >12 [11] ise zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.
9.LEMON kriterleri
Zor hava yolunun direkt laringoskopik değerlendirmesinde de LEMON kriterleri ve
10.Cormack-Lehane Skorlaması
Cormack-Lehane sınıflandırması grade 3 ve 4 (Grade 3. yalnızca epiglot görünür, Grade 4. epiglot görülemez) değerleri zor entübasyon göstergeleri olarak kabul edilir.
- Obez hasta
- Havayolunu da içeren travmalar (maksillofasiyal travmalar, laringeal, trakeal veya servikal travmalar gibi)
- Anatomik zorluklar ( kısa-kalın boyun, küçük çene, ileri çıkık ön dişler, büyük dil, ağız açılmasında kısıtlılık, servikal vertebralarda hareket kısıtlılığı, büyük guatr)
- Yabancı cisim varlığı (kan, kusmuk gibi içerikler de laringoskop ile görüşü bozup entübasyonu güçleştirebilir)
- Konjenital anomaliler (Down sendromu gibi)
- Tümörler (larinks tümörü ya da dış kompresyon yapan tümörler)
- Gebe hastalar
- Diyabetik hastalar
- Büyük guatrı olan hastalar
- Havayoluna ait enfektif ve dejeneratif durumlar (peri tonsiller abse, epiglottit, enfeksiyoz mononükleoz, krup, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematozis), cerrahiye bağlı deformiteler şeklinde sayılabilir.
- Uyku-apne sendromu
- Horlama öyküsü
Endotrakeal entübasyon yapılamadığı durumlarda sağlık personeli supraglottik havayolu araçlarına başvurmalıdır.
Sağlık personeli bu değerlendirme skalalarını kullanarak hastanın entübasyonu aşamasında karşılaşabileceği zorluk derecesini belirleyebilir. Buna göre riskli durumlarda supraglottik havayolu araçlarını tercih etme kararı verilebilir. Ancak bu değerlendirme süreci olabildiğince kısa süre içinde yapılmalıdır. Bir olguda en fazla 3 kez entübasyon denenmelidir. Her bir deneme süresi 30 saniyeyi geçmemelidir. İkinci denemeden sonra el değiştirmek (diğer tecrübeli personelin entübasyon uygulamasını istemek) , daha küçük tüp ya da daha büyük bleyd kullanmak entübasyonda yardımcı olabilir. Bunlara rağmen başarı sağlanamıyorsa daha fazla zorlamamak ve supraglottik havayolu araçlarına başvurmak gereklidir. Bilinçsiz hastada havayolu güvenliğini sağlamada altın standart endotrakeal entübasyon olsa da endotrakeal entübasyonun uygulanamayacağı durumlarda (uygulayıcının deneyimsizliği, hasta ile ilgili nedenler) ilk tercih olarak supraglottik havayolu araçları seçilmelidir. Hastanın ventilasyonunun ve oksijenasyonunun sürdürülmesi çok önemli olduğundan bu tercihin yapılması için vakit kaybedilmemelidir. Supraglottik havayolu araçları ile ilgili en önemli çekinceler gastrik regurjitasyon, aspirasyonu engelleyememesi ve yüksek basınçlarla solutmaya olanak sağlayamamasıdır. Ancak günümüzde kullanımda olan ve ikinci kuşak supraglottik havayolu araçları olarak adlandırılan modellerde mide sondası yerleştirilmesine olanak sağlayan ve glottis üstüne daha iyi oturan özellikler bulunmaktadır.
Supraglottik havayolu araçlarının uygulanmasının endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden çok daha kolay olduğu ve genellikle kardiyopulmoner resusitasyon esnasında göğüs kompresyonlarına ara verilmeden yerleştirilebilir oldukları için önerilmektedir.
- https://jag.journalagent.com/gkdaybd/pdfs/GKDAYBD_21_1_1_7.pdf
- https://acilci.net/2022-asa-zor-hava-yolu-yonetimi-kilavuzu/
- https://www.acilcalisanlari.com/hizli-seri-entubasyon-3-lemon-akil-karti.html
- https://www.acilcalisanlari.com/endotrakeal-entubasyon.html
